影响原发性肝癌介入手术疗效的因素分析

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影响原发性肝癌介入手术疗效的因素分析

罗志坚1郭应兴2马存凯2

(1青海大学研究生院;2青海大学附属医院介入科;青海西宁810000)

最新肝癌诊疗指南中表明介入手术在肝癌治疗中地位越来越重要;另外近年的临床研究证实,介入手术治疗对原发性肝癌患者肿瘤控制及远期疗效效果较好。影响原发性肝癌介入手术疗效的因素,对于灌介入手术至关重要,经文献检索,可能影响介入手术疗效的因素有主、客观因素。本文从客观因素中选取其9项可能影响原发性肝癌肝动脉灌注化疗及栓塞术(TACE)和门静脉栓塞介入治疗(PVE)

疗效的因素进行综合叙述。

1、肿瘤大小对原发性肝癌TACE术后疗效影响

朱军等[1]认为直径<5cm的肝癌患者生存率与>5cm者间由明显差异(P<0.05),直径5~10cm者与>10cm的生存率间差异不明显。<5cm肝癌患者的平均生存期要远远高于另外两组。肿瘤体积越大,肝瘤比就越大,癌细胞数量越多,侵袭性强,新生血管就越多,容易出现转移;另外肿瘤病灶汲取肝脏血液越多,影响正常肝脏组织营养供应,肝功能受损严重。且肿瘤病灶越大,行TACE术中使用栓塞剂量就越多,术后肝功能损伤就越严重,肝功能恢复就越差。

2、门静脉癌栓对原发性肝癌TACE术后疗效影响

门静脉癌栓形成因素大致有病理解剖学因素及分子学因素。病理学解剖基础:多数原发性肝癌合并不同程度肝硬化,均可能出现再生结节及纤维结缔组织压迫门静脉,使得门静脉压力不同程度升高,Toyosaka[2,3]研究认为门静脉是肿瘤的出瘤血管,并非营养血管,肝硬化患者出现此种现象更为常见。分子学因素:肝癌的侵袭性之一为门静脉癌栓的形成。其首要与肿瘤血管形成,肿瘤增殖分化,肿瘤细胞脱落粘合、渗透、存活、增加等有关,有数种基因在门脉癌栓形成过程中异常表达,如癌基因、抑癌基因、生长因子等。复旦大学肝癌研究所研究发现门静脉癌栓的形成与肿瘤血管生成、生长因子等关系密切[4]。肝癌患者门静脉形成癌栓后影响肝组织血液供应,该类患者行TACE术治疗后肝功能损伤较无门静脉癌栓患者大,术后恢复较差;且易出现其他部位转移,行手术控制效果欠佳。

3、肝硬化对原发性肝癌PVE术后疗效影响

肝组织的形态、生理结构等伴随肝硬化病变会出现显著改变,如出现肝脏纤维组织增生、出现结节再生、肝脏微环境改变,甚至是肝脏的代偿能力、免疫调节能力收到影响。多数原发性肝癌患者均有不同程度的肝硬化,尤其是患有肝炎的肝癌患者;但少数肝癌患者并不伴随肝硬化,其多数是黄曲霉素等诱发的肝癌细胞基因突变所致。刘金明[5]等将伴肝硬化与未伴肝硬化的原发性肝癌患者行PVE术术后情况进行比较。前者术后并发症发生率较后者高,其中恶心、呕吐、低热、肝区疼痛、感染等明显高于后者;且后者的AFP转阴率亦明显高于前者;进行1年生存率随访发现,后者1年生存率明显高于前者。肝癌患者行PVE术负面反应发生率以及手术不良预后均随肝硬化出现而增加。

4、动静脉瘘对原发性肝癌TACE术后疗效影响

肝脏动脉-门静脉瘘、肝动-静脉瘘为临床中常见的动静脉瘘。肝癌病灶中出现动脉-门静脉瘘使得动脉血液流向门静脉自然出现门静脉压力升高,从而可能出现门静脉反流,脱落的癌细胞随门静脉反流机会增加,因而,癌细胞在门静脉内生长形成癌栓,也增加转移到肝内其余部位的风险。另外,此种患者出现门脉高压、腹腔积液、消化道出血风险较高,并且会增加肿瘤控制难度,肿瘤易出现其它部位的转移。即便是行TACE术治疗时使用栓塞剂也许能将瘘口堵住减小通过此途径转移的机会,此外必定有少量栓塞剂经瘘口将阻塞部分门静脉,导致介入术后肝功能损伤程度较重,不利于术后恢复,影响TACE术疗效。肝脏肿瘤中出现肝动脉静脉瘘使得流经肿瘤的血液直接到肝静脉、下腔静脉、心房、肺动脉等全身其他部位,此种肝癌患者易出现全身其余部位转移,比如下静脉瘤栓、心房瘤栓、肺转移等。针对此类患者一般先将瘘口栓塞后,再使用碘化油等栓塞剂以防出现肺栓塞,危及生命,因此行TACE术治疗难度较大,术后若是出现肺梗死将严重影响原发性肝癌TACE术后疗效。

5、肝功能对原发性肝癌TACE术疗效影响

肝功能分级临床上多使用Child-pugh分级,分为:A、B、C3级,A级为5-6分,B级为7-9分,C级为10-15分;评分指标包括总胆红素计数、血清白蛋白含量、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病。评分越高,肝功能越差,肝功能储备较差,行TACE术治疗后肝功能必定出现一过性损伤,谷草转氨酶、谷丙转氨酶等肝酶计数升高,血清白蛋白水平降低,正常肝组织不能及时代偿很有可能出现血清白蛋白水平降低,腹水量增多,凝血酶原时间延长,总胆红素计数升高,甚至是肝性脑病,最终导致死亡;严重关系到行TACE术疗效,若肿瘤病灶较大者、数量较多者严重影响TACE术疗效。

6、肿瘤血供对原发性肝癌TACE术疗效影响

TACE术其原理是根据肿瘤病灶主要由肝动脉供应血液,正常肝组织的营养血管为肝动脉和门静脉,而且有包膜的肝癌病灶的营养血管完全为肝动脉,且其血管床多数较为丰富,新生血管缺少正常的血管结构及Kupffer细胞,且局部代谢功能失调,利于栓塞剂的沉积,而不易消除,所以栓塞能明显减少肿瘤组织的血供。但经常可见肝脏肿瘤复杂血供,除肝动脉供血外,肝外血管血供也多见,如肠系膜动脉、肋间动脉、膈下动脉等,其血管一般有规则性、寄生性、变异性三种供血;有些肿瘤不止一条供血动脉,另外行介入手术栓塞动脉后而出现代偿供血,临床上多数患者行TACE术后尤其是多次TACE术后多数在一定程度上建立肝外侧支循环。这样瘤体的血供依然未中断,癌灶仍然活跃[6]。若行介入手术治疗仅栓塞肝动脉供血的血管,必然大大影响介入手术疗效,肿瘤血供动脉未得到全部栓塞肿瘤组织仍可继续生长。夏景林等[7]人认为,肿瘤组织的新生血管形成与肿瘤组织细胞血管内皮生长因子(VEGF)表达密切相关,TACE术后残存部分肿瘤组织亦可产生血管内皮因子,此即为残存癌组织生长、复发、转移重要原因[8]。另外有的肿瘤属于富血供类型,有的属于乏血供的;有的人认为血供丰富容易出现转移,肿瘤细胞越活跃。朱军等人[1]认为影响肝癌TACE预后的重要因素之一为肿瘤的血供,中等血供和乏血供者肝癌远期生存远不如富血供肝癌。富血供者介入术中使用栓塞剂时血管虹吸作用明显,栓塞剂易在迂曲血管中聚集,不易被血液冲刷流失,栓塞剂沉积效果好,大部分此类患者介入术后效果较好。

7、包膜对原发性肝癌TACE术疗效影响

有研究者认为[9],有包膜的肝癌恶性程度往往较低,无包膜的肝癌恶性程度往往较高,而恶性程度高的肿瘤更容易呈浸润性外向性生长,进一步引起血管侵犯。文献报道无肿瘤包膜肝癌5年无瘤生存率、总生存率分别为17.0%-31.4%、11.0%-32.8%[10-13]。刘杨安[14]研究发现无肿瘤包膜的肝癌1、3年无瘤生存率及总生存率分别为62.6%、34.2%及82.4%、53.6%,显著低于有包膜肝癌的91.0%、78.0%及97.3%、88.9%。无包膜肝癌患者外科手术效果较差,可适当性TACE术治疗,但其效果也不如有包膜肝癌患者。

8、血清甲胎蛋白对原发性肝癌TACE术疗效影响

血清甲胎蛋白(AFP)血清AFP是临床检测原发性肝癌患者的特异性指标,有利于发现亚临床期复发或转移,具有反映病情和疗效的特点。朱军等[1]研究认为,AFP低于20ng/ml组患者的中位生存期要远高于AFP大于20ng/ml组(P=0.001)。

AFP20-1000ng/ml00组和大于1000ng/ml亚组间生存率比较无显著差异(P>0.05)。王熙才等[15]对研究分析表明:Okuda’s分期、肿瘤分化程度和肝外转移与血清AFP升高有关,即AFP水平越高,代表肿瘤恶性程度越高或出现肝癌浸润甚至肝内肝外转移可能性越大,反之亦然。所以,判断肝癌患者远期生存的的客观指标之一便是TACE术前AFP水平或TACE术后AFP能否有效降低。所以术前血清甲胎蛋白计数低者以及术后血清甲胎蛋白计数较低明显者TACE术后疗效较为显著,反之,对于术前血清甲胎蛋白计数高者及术后血清甲胎蛋白计数降低不明显者TACE术后效果不显著。

9、TACE手术次数对原发肝癌术后疗效的影响

多数原发性肝癌患者均有不同程度的肝硬化,肝功能储备功能较差。吴照宇等人[16]通过研究发现患者出现肝硬化以及肝硬化加重在一定程度上与TACE术关系较大。经TACE术治疗多数患者肿瘤可得到一定的控制,但部分患者死于肝硬化的并发症,如消化道出血等,并非肿瘤本身。由于TACE后肝功能的恢复时间大约1-1.5月,故大多数学者主张TACE治疗间隔期应在1-1.5个月之间。治疗间期太短,肝功能恢复得较差,间期太长,肿瘤病灶内的栓塞剂逐渐被消除,肿瘤易出现反复和转移[17]。所以治疗间期和治疗次数两者关系是相互影响的,TACE手术治疗次数越多对肝癌患者未必是有利的。

10、结语

介入手术治疗原发性肝癌患者的疗效已得到医学界的广泛认可,但其疗效受到多方面因素的影响,只有充分了解患者基本情况、影响预后的主要因素以及风险,权衡利弊后制定个体化诊疗方案后,才能尽可能提高患者生活质量,尽可能延长患者生存期。但由于本文仅从9个方面分析其影响因素,并未从年龄、性别、肿瘤分布、是否转移、白蛋白水平、转氨酶水平、甲胎蛋白水平、碘油沉积程度、肿瘤病理学类型、使用化疗药物种类、手术医师经验等方面分析其对介入手术疗效的影响,未本文不足之处。

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