四肢转移性骨肿瘤病理性骨折的手术治疗

(整期优先)网络出版时间:2020-04-08
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四肢转移性骨肿瘤病理性骨折的手术治疗

闫会阳

黑龙江省逊克县人民医院 黑龙江省黑河市 164499

摘要:目的:研究四肢转移骨肿瘤病理性骨折的手术治疗效果。方法:对我院2016年7月~2017年7月收治的52例四肢转移性骨肿瘤病理性骨折患者进行分析,其中肿瘤病灶切除功能重建术30例,肿瘤切除重建术8例,肿瘤切除与关节置换术5例,外固定术5例,截肢4例。结果:52例患者中,8例失访,44例随访6~36个月,17例半年内死亡,8例一年内死亡,4例两年内死亡,3例三年内死亡;近一年内7例患者带瘤存活,半年内5例带瘤存活。44例患者生存期局部症状明显缓解,其中3例需扶手杖下地行走,4例截肢及1例外固定者需扶双拐行走,无病理性骨折卧床不起患者。结论:手术治疗四肢转移骨肿瘤病理性骨折,可生存期能保持肢体功能良好,减轻局部疼痛症状,从而提高生活质量。

关键词:骨肿瘤;骨折;四肢

四肢转移性骨肿瘤病理性骨折在一定程度上增加了肿瘤患者的痛苦,对患者的生活质量有很大影响。因此,对于有骨转移的晚期肿瘤患者,一旦发生病理性骨折应积极进行治疗。

一、病理性骨折简介

病理性骨折是指骨病破坏了骨组织的正常结构,使其坚固性下降,不能承受其正常时所承受的力而发生的骨折。它是四肢转移性骨肿瘤的主要并发症之一,发生率为10%~30%,长骨居多,以股骨最为常见。

转移性骨肿瘤是指原发于身体其他部位的恶性肿瘤通过各种途径转移至骨骼并在骨内继续生长所形成子肿瘤。原发肿瘤诊断明确并经治疗后转移至骨骼,一般较易发现。但原发肿瘤部位和症状隐匿以转移性骨肿瘤作为主要就诊主诉时,诊断上往往容易混淆,甚至将转移性骨肿瘤当做骨原发的肿瘤进行诊断和治疗。另外,骨是肿瘤最常见的三个转移部位之一。对转移性骨肿瘤患者实施手术治疗,主要目的是预防病理性骨折,缓解疼痛,重建骨的稳定性。多数学者认为,人体负重长骨转移性骨肿瘤发生病理性骨折需手术治疗,对即将发生的病理性骨折可采取预防性手术治疗。有研究证实预防性手术可减少术中失血量,缩短平均住院时间,降低住院费用,增加了独立行走的康复率。因此,手术医师预测转移性骨肿瘤患者发生病理性骨折的时间和预期生存时间,这对确定治疗方案具有参考价值。

二、资料与方法

1、一般资料。选取2016年7月~2017年7月我院收治的四肢转移性骨肿瘤病理性骨折患者52例,男27例,女25例;年龄49~76岁,平均年龄(56.8±4.3)岁。乳腺癌15例,肺癌8例,宫颈癌6例,甲状腺癌5例,前列腺癌4例,肝癌3例,肾癌2例,直肠癌3例,食管癌l例,胃癌1例,膀胱癌1例,不明来源腺癌3例。病理性骨折部位:股骨近端22例,股骨干4例,肱骨近端10例,肱骨干5例,肱骨远端1例,胫骨上段1例,胫骨远端3例,尺骨近端3例,锁骨2例,跖骨1例。

2、方法

1)术前评估:术前对所有患者进行全面检查,以评估患者的全身情况是否能耐受手术和患者的原发病情况。根据患者的全身情况、原发灶的治疗情况及患者的意愿,选择相应的治疗方法。

2)手术方法。本组52例患者中,肿瘤病灶切除重建术30例,肿瘤切除重建术8例,瘤段切除关节置换术5例,外固定术5例,截肢术4例。

3、术后处理。术后均给予所有患者抗血栓、抗生素和双膦酸盐类药物治疗;叮嘱患者在床上适当进行足背伸与足背跖屈锻炼;行股骨头假体置换、髓内钉固定、DHS固定术的患者可于术后14d扶拐杖下地适当行走,同时对相应关节进行康复治疗;在患者伤口疼痛得到改善,且引流管拔出35d后,可拄拐杖下床适当活动。

4、统计学处理。采用SPSS 17.0进行统计学分析,计量资料用5e8d8be83bb31_html_ebf1ca6f015ee5e2.gif 表示,首先进行正态性检验和方差齐性检验,符合条件者比较采用t检验,检验水准5e8d8be83bb31_html_83a9d9f4ce0a766e.gif =0.05。

三、结果

本组52例四肢转移性肿瘤合并病理性骨折患者行手术治疗的患者后,均获得随访,术后所有患者局部疼痛症状均即刻缓解。8例失访,44例完成随访,随访时间6~36个月,其中半年内死亡17例,1年内死亡8例,2年内死亡4例,3年内死亡3例;近一年内手术者7例带瘤生存,近半年内手术者5例带瘤生存。44例患者生存期内局部症状均得到明显缓解,其中3例需扶手杖下地行走,4例截肢及1例使用外固定者需扶双拐下地行走,无因病理性骨折而致卧床不起的患者。

四、讨论

1、手术适应证。四肢转移性骨肿瘤病理性骨折是患者肿瘤晚期较常见的并发症之一,手术治疗是此类患者的一种积极选择,其目的是减轻疼痛、稳定肢体、提高患者的生活质量。有学者认为,只要患者能耐受手术并存活2个月以上或恢复期短于患者预期存活时间者,就可考虑手术治疗。另外,治疗应结合患者的全身情况、原发肿瘤的部位、恶性程度、预期生存时间、骨质量、邻近区域软组织结构等因素综合考虑。

2、内固定选择。对发生在骨干的病理性骨折,可切除部分病变骨组织,进行坚强的内固定,即使术后骨折不愈合,也能减轻症状和疼痛。需注意的是,内固定应足够稳定,能在患者生存周期内提供完全的负重和持续的稳定性,手术重建应覆盖肿瘤损伤的所有骨质。在随访期间,接受内固定或关节置换术的患者在生存期内实现了生活自理,不受病理性骨折不同部位的影响。

对四肢长骨两端病理性骨折而言,应根据病情调整治疗方案。若关节附近发生病理性骨折,可考虑肿瘤关节置换术。例如,股骨颈病理性骨折可采用长柄股骨头或全关节置换术,周围病灶内可填充骨水泥;近关节附近的病理性骨折,尽可能刮除病灶后,用钢板结合骨水泥固定。肱骨近端靠近肱骨头部可采用关节置换术治疗,靠近干部可行病灶刮出带锁髓内钉骨水泥固定,对于肱骨髁部病理性骨折,可采用钢板或钢针结合骨水泥固定。

发生肢体远端病理性骨折较少见,治疗较困难,可使用钢板或髓内钉结合骨水泥灌注。本组1例胫骨上段转移瘤,采用胫骨骨髓钉内固定加骨水泥灌注治疗,其效果良好;2例胫骨远端转移瘤,采用钢板内固定加骨水泥灌注治疗,术后病人拄着拐杖下地行走,生活自理。

3、骨水泥的应用。骨水泥的应用扩大了骨转移瘤的手术指征,具有充填不规则空腔、提高骨骼承压力、降低骨水泥脆性等优势,它不但能恢复骨转移瘤患者的肢体长度,增加内固定的强度,另外骨水泥的特性还可用来灭活创腔残留的肿瘤组织。

对单发转移病灶引起的病理性骨折,在一般情况下,可考虑肿瘤整块切除内固定结合骨水泥重建。本组1例为乳腺癌肱骨近端单发转移瘤,经大量肿瘤切除关节置换术后存活长达34个月,肿瘤无局部复发,其肢体功能良好。对多发性转移病灶引起的病理性骨折,若患者能耐受手术,应行肿瘤病灶刮除内固定结合骨水泥重建术。

本组病例中,行肿瘤刮除、肿瘤大块截除的患者,在输液管或塑料薄膜的辅助下(减少骨水泥向软组织的突出),在骨破坏区上下方的骨髓腔内或周围骨干表面尽可能大范围地填充骨水泥,其重建效果良好。

4、预防病理性骨折。病理性骨折转移性骨肿瘤患者术后的平均生存时间远低于预防性手术患者,因此早期发现和诊断骨破坏显得十分重要。可应用Mirels评分系统等对四肢转移性骨肿瘤患者进行病理性骨折风险评估,以有效预防病理性骨折的发生,以减轻患者痛苦,延长其生存期。

综上所述,骨是恶性肿瘤患者最常见的转移部位之一,骨转移瘤的发生率是原发性骨肿瘤的35~40倍。由于转移性骨肿瘤多为溶骨性的破坏,所以常引起局部的疼痛,若骨皮质进一步破坏可能会引起病理性骨折的发生。而病理性骨折会增加患者的痛苦,同时严重影响患者的肢体功能,最终影响患者的生存质量。因此,将四肢转移性骨肿瘤病理性骨折经手术治疗后,能明显减轻病人的痛苦,改善病人的生存质量,延长其生存期。

参考文献:

[1]张春林.四肢转移性骨肿瘤病理性骨折治疗的对策[J].肿瘤,2014(05).

[2]罗实.四肢转移性肿瘤病理性骨折治疗研究[J].现代预防医学,2015(08).

[3]江仁兵.四肢转移性骨肿瘤病理性骨折的手术治疗[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2015(03).