病案信息技术在医保付费精准核算中的应用及优化路径

病案信息技术在医保付费精准核算中的应用及优化路径

罗丽萍

龙岩市第二医院   福建 龙岩  64000

摘要：随着医保制度的不断完善与发展，医保付费的精准核算成为保障医保基金合理使用以及医疗服务质量的关键环节。病案信息技术作为医疗信息管理的重要支撑，在医保付费精准核算中发挥着日益重要的作用。本文分析了病案信息技术应用于医保付费精准核算的现状，阐述了其具体应用的多个方面，包括疾病诊断编码、手术操作编码、病案首页数据质量把控等，同时探讨了当前存在的问题，并针对性地提出了优化路径，旨在进一步提升医保付费精准核算的准确性与科学性，促进医保事业的健康稳定发展。

关键词：病案信息技术；医保付费；精准核算；优化路径

引言

近年来，我国医疗服务体系日益庞大复杂，医保覆盖人群不断扩大，这对医保付费精准核算提出了更高的要求。在此背景下，深入研究病案信息技术在其中的应用及如何优化相应路径具有重要的现实意义，不仅有助于提高医保管理水平，还能更好地保障医保制度的可持续发展。

1. 病案信息技术与医保付费精准核算概述

1.1 病案信息技术的内涵

病案信息技术是涉及对病案资料进行收集、整理、存储、检索、分析以及利用等多环节的专业技术领域。它涵盖了医学知识、信息学、编码规则等多学科内容，旨在将医疗过程中产生的繁杂信息进行规范化处理，形成有序且可利用的数据资源。例如，通过对患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、手术操作等详细记录的编码与整合，使得病案能够以标准统一的形式被存储和调用，为后续的医疗决策、科研以及医保相关工作提供基础支撑。

1.2 医保付费精准核算的重要性

医保付费精准核算能够保障医保基金的合理支出，避免浪费与不合理分配。准确的核算可以使医疗机构按照其提供的服务质量和数量获得相应合理报酬，激励其提高医疗服务水平，同时也确保患者享受到应有的医保待遇，防止出现过度支付或支付不足的情况。比如，在按病种付费的模式下，如果核算不准确，可能导致某些医疗机构为了控制成本而降低服务质量，或者因费用支付过低而不愿收治病情复杂的患者，影响患者就医权益和整个医疗生态的平衡。

1.3 病案信息技术与医保付费精准核算的关联性

病案是医保付费的关键数据源，病案信息技术则是将这些数据转化为可供付费核算依据的桥梁。一方面，通过病案信息技术对疾病诊断进行准确编码，能够对应到医保付费的相应病种分组中，确定支付标准；另一方面，手术操作编码、病案首页其他关键信息（如住院天数、并发症情况等）的准确提取和应用，也直接影响着医保付费的额度计算。例如，不同复杂程度的手术操作对应着不同的医保报销比例，只有依靠准确的病案信息技术处理后的编码信息，才能实现精准的费用核算。

2. 病案信息技术在医保付费精准核算中的具体应用

2.1 疾病诊断编码应用

疾病诊断编码是病案信息技术应用于医保付费精准核算的基础环节。国际上通用的疾病分类编码（如 ICD 编码）以及我国本土化的相关扩展编码，为疾病的准确分类提供了标准体系。病案工作人员依据临床医师对患者疾病的诊断描述，按照编码规则进行准确编码。在医保按病种分值付费（DIP）或者按疾病诊断相关分组付费（DRG）模式下，准确的疾病诊断编码决定了病例所属的分组，进而影响付费额度。例如，同样是肺部疾病，肺炎和肺脓肿因其不同的诊断编码会被分到不同的 DIP 或 DRG 组，医保支付费用也就存在差异。准确的编码能够真实反映疾病的严重程度和诊疗资源消耗情况，保障付费的合理性。

2.2 手术操作编码应用

手术操作编码同样至关重要。不同的手术方式、手术复杂程度以及使用的医疗器械等，都会通过手术操作编码体现出来。这些编码信息有助于医保部门区分不同手术所对应的费用标准。比如，一台普通的阑尾切除术和一台腹腔镜下阑尾切除术，因其手术操作难度、资源消耗不同，对应的手术操作编码不同，在医保付费核算时会按照不同的权重进行费用计算。而且在一些病种付费模式中，是否存在手术以及手术的具体类型会直接改变整个病例的付费分组情况，所以精确的手术操作编码是实现医保付费精准核算不可或缺的要素。

2.3 病案首页数据质量把控应用

病案首页涵盖了患者基本信息、入院情况、诊疗经过、出院诊断等核心内容，是医保付费核算的主要数据来源。病案信息技术通过对病案首页数据的完整性、准确性以及逻辑性审核，确保数据质量。例如，检查必填项是否填写完整，诊断与治疗措施之间是否逻辑相符等。高质量的病案首页数据能够避免因数据错误或缺失导致的医保付费偏差，提高付费核算的精准度。像有的医院如果病案首页中患者的年龄、性别等基本信息录入错误，可能会影响到按年龄、性别相关的医保政策的准确执行，进而影响付费结果。

3. 病案信息技术在医保付费精准核算中存在的问题

3.1 编码准确性问题

一方面，部分病案编码人员专业水平有限，对复杂疾病诊断和新型手术操作的编码规则掌握不够熟练，容易出现编码错误。例如一些罕见病或者多系统合并疾病的诊断编码，容易因编码人员经验不足而误编。另一方面，临床医师书写诊断和手术记录不够规范，用词模糊、不标准，给编码人员准确编码带来困难，导致最终影响医保付费精准核算的准确性。

3.2 数据质量参差不齐

虽然强调病案首页数据质量把控，但在实际工作中，仍存在部分医疗机构数据录入不及时、审核流程不完善等问题。一些数据可能存在前后矛盾、缺漏关键信息等情况，使得基于这些数据进行的医保付费核算失去了可靠的依据。而且不同医疗机构之间的数据质量差异较大，在进行区域内或者跨区域医保付费统筹核算时，容易造成不公平现象以及整体核算的偏差。

3.3 信息化系统衔接不畅

病案信息技术所依托的医院信息系统（HIS）、病案管理系统以及医保结算系统等往往存在衔接不够紧密的问题。数据在不同系统之间传输时可能出现丢失、格式不兼容等情况，导致信息无法及时准确地流转到医保付费核算环节。例如，有的医院 HIS 系统更新了疾病诊断名称，但病案管理系统未同步更新编码库，使得编码工作受阻，进而影响医保付费的精准性和及时性。

4. 病案信息技术在医保付费精准核算中的优化路径

4.1 加强专业人员培训与能力提升

针对编码准确性问题，要加大对病案编码人员的培训力度，定期组织专业培训课程，邀请专家讲解最新的编码规则，尤其是针对疑难复杂疾病和新开展的手术操作的编码要点。同时，建立编码人员与临床医师的沟通协作机制，编码人员可以对临床医师进行书写规范培训，临床医师在遇到诊断和手术记录书写疑问时也能及时咨询编码人员，共同提高编码的准确性，从而保障医保付费精准核算的基础环节质量。

4.2 完善数据质量管理体系

各医疗机构应建立健全病案首页数据质量管理制度，从数据录入源头抓起，设置必填项提醒、逻辑校验等功能，确保数据的完整性和准确性。加强数据审核流程，采用人工审核与信息化自动审核相结合的方式，多轮次检查数据质量问题，并建立数据质量考核机制，对相关责任人员进行奖惩，促使全员重视数据质量。此外，在区域层面，应制定统一的数据质量标准，对不同医疗机构的数据进行同质化管理，减少因数据质量差异导致的医保付费核算偏差。

4.3 优化信息系统衔接与整合

医院要加大对信息系统建设的投入，推动 HIS 系统、病案管理系统以及医保结算系统等的深度融合。建立数据接口标准，确保数据在不同系统之间能够安全、快速、准确地传输。开发数据监测与预警功能，当出现数据传输异常或者格式不兼容等问题时能及时提醒相关人员进行处理，保障病案信息技术所涉及的数据能够无缝对接医保付费核算环节，提高付费核算的效率和精准度。

结语

病案信息技术在医保付费精准核算中起着举足轻重的作用，其应用的好坏直接关系到医保基金的合理使用、医疗机构的良性发展以及患者的医保权益保障。尽管目前在应用过程中存在一些问题，但通过加强专业人员培训、完善数据质量管理体系以及优化信息系统衔接等优化路径，可以不断提升病案信息技术在医保付费精准核算中的应用水平，实现更加精准、科学、合理的医保付费，推动我国医保事业向着高质量、可持续的方向发展，更好地服务广大人民群众的健康需求。

参考文献：

[1]李明辉，张华. 基于大数据的医保付费精准核算研究[J]. 中国医疗保险，2021(5):23-27.

[2]赵红霞，刘洋. 病案信息技术在医保付费核算中的应用与挑战[J]. 医疗卫生管理，2020(8):78-82.