依托考昔缓解卒中后肩手综合征患者疼痛个案报道

依托考昔缓解卒中后肩手综合征患者疼痛个案报道

许文瑶  孙荣娟杨艳  徐艳（通讯作者)

空军杭州特勤疗养中心   疗养一区(浙江杭州 310013)

【关键词】依托考昔；卒中；肩手综合征；疼痛

    肩手综合征（shoulder-hands syndrome，SHS）又称反射性交感神经性营养不良，是卒中后常见并发症发病率在12.5%-74.1%多出现在卒中后3月内[1][2]。主要表现为肩-手肿胀、疼痛、关节活动范围受限甚至关节畸形。本文章则介绍1例应用依托考昔治疗SHS II期患者且症状缓解明显的个案，借此为此类患者的临床治疗提供一种选择。

病例报告

    患者男性53岁，因右侧基底节脑出血后20天收住入科既往有高血压及胃溃疡病史。入院评估：肩关节、手腕关节及其他关节被动活动度正常，被动活动疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS)0分。改良Ashworth评分：肩关节前屈、外展、后伸肌群0级，肘关节前屈肌群0级，腕关节、掌指关节、指间关节前屈肌群0级，下肢髋膝踝各肌群张力0级。肩关节X片排除肩周炎，实验室检查提示相关风湿因子、尿酸均正常。参照相关标准[2]可诊断为SHS II期同时合并I期表现。

入院后给予良肢位摆放、肢体功能锻炼、肩托、中药超声导入、针灸等治疗。治疗15天患者仍出现左侧肩关节前屈75度、外展80度、腕关节背伸20度、指间关节屈曲40度左右时感疼痛明显（VAS 6分）。调整治疗方案在继续上述治疗基础上用肌内效贴扎技术缓解手腕肿胀，给予高选择性环氧酶-2（COX-2）抑制剂依托考昔60mg（qd）口服缓解疼痛，3天后患者左侧肩关节前屈120度、外展130度、腕关节背伸50度、指间关节屈曲70度时才感疼痛且较前显著减轻（VAS 2分），连续给予7天后停用至出院患者关节被动活动时疼痛未再加重。

讨论

SHS的治疗手段有许多，简单来说有以下几类。

1、药物治疗：类固醇激素和非甾体类、抗精神病药物[3][4]。

    2、物理治疗：①功能电刺激及神经肌肉电刺激，可刺激肌肉收缩加快血液循环、减轻局部水肿。②红光、近/远红外照射，根据其穿透力的不同及其光热和光化学作用，可改善循环、镇痛消炎等作用，文献报道有效率可达96.25%[5]。③冷热交替，通过血管微扩-收缩反应，改善交感兴奋性、缓解疼痛、减轻炎症，从而改善SHS症状。

3、针灸疗法：其治疗SHS的原理为抑制交感神经亢进和提高肩手肌肉泵功能。

本文患者诊断为SHS后给予相关文献报道较多的治疗手段后效果不佳，则给予依托考昔缓解疼痛及肌内效贴扎缓解肿胀效果明显。肌内效贴扎技术缓解SHS后手肿胀已在我科广泛应用且效果明显，但不是本文讨论内容。依托考昔是目前选择性最高的（COX-2）抑制剂，已广泛用于骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿及急性或慢性疼痛中。但目前国内尚无给予依托考昔缓解卒中后SHS患者疼痛的相关报道。

依托考昔通过抑制COX-2而减少前列环素I2（PGI2）、前列环素E2（PGE2）和前列环素D2（PGD2）的生成，而PGI2、PGE2和PGD2又与炎症、疼痛最密切相关。此外PGE2和PGD2还有强烈的血管扩张和增加血管通透性的作用，因而依托考昔具有缓解疼痛、消除炎症和降低减少血管通透性的作用。同时与双氯芬酸钠等其他非选择性COX-2抑制剂相比其胃肠穿孔、溃疡、出血风险等并发症的发生率显著降低。这也是我们将其应用于缓解卒中后尤其是伴有胃溃疡的SHS患者的理论基础。然而也有许多研究显示COX-2抑制剂可增加心脑血管血栓事件（心梗、脑卒中）发生的风险性，可能和PGI2和促凝血素A2的失平衡有关但对此也存有争议。可能因此限制了其在卒中后SHS患者中的应用，但Wettermark[6]认为非甾体消炎药与所致的心血管事件风险性与长期（疗程＞3月）大剂量服用此类药物密切相关。因此本文采用依托考昔较小剂量（60mg qd）、短期（7天）给予的方案结果显示疼痛缓解明显且起效快。

    正如前述虽然研究显示以依托考昔为代表的选择性COX-2抑制剂可增加心脑血管血栓事件发生的风险性，但不可否认的是COX-2抑制剂同时还可抑制动脉粥样硬化斑块的形成和维持其稳定性减少心血管事件[7]。由于前列环素类物质作用机制的复杂性以及选择性COX-2抑制剂的安全性尚存争议，因此如要应用于心脑血管疾病患者时，其风险筛查如何把控剂量大小及使用时间如何优化选取等均需进一步研究证实，同时简单片面的判定其不能用于此类患者也是不恰当的。

总之对于卒中后SHS，无论是预防还是治疗均强调多种方法联合的综合治疗是趋势。而本文所述的依托考昔在谨慎评估相关风险性的基础上，较小剂量的短期使用为缓解其疼痛提供了另一种选择。

参考文献

1  王茂斌.神经康复学[M].北京：人民卫生出版社,2009,580-581

2   Pertoldi S, Di BP. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome. Eura Medicophys, 2005,41(4):283-92

3   Lee SK, Yang DS, Lee JW, et al. Four treatment strategies for complex regional pain syndrome type 1. Orthopedics, 2012,35(6):e834-42

4  姜波. 三环类抗抑郁药辅助康复治疗肩手综合征的疗效观察. 中华物理医学与康复杂志, 2012,34(11):878-879

5  卢红玉, 庞全瑭, 郭光远,等. 红外/红光局部照射联合综合康复治疗肩手综合征的疗效观察. 中华物理医学与康复杂志, 2015,37(5) :375-377.

6  Wettermark B, Zoega H, Furu K, et al. The Nordic prescription databases as a resourcefor pharmacoepidemiological research--a literature review. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2013,22(7):691-9.

7  Cipollone F, Fazia ML. COX-2 and atherosclerosis. J Cardiovasc Pharmacol, 2006,47 Suppl 1:S26-36.