简介：摘要目的探讨护理电子病历常见的缺陷问题原因及相应对策。方法从2013年5月—2014年5月重症监护病房出院或转科的护理电子病历共526份，对照《护理文件书写规范》要求对护理记录单进行审阅、检查。对发现的问题进行分析、整理。结果发现问题护理记录共有110份。占20.9%。结论加强护理病历的内涵质量，杜绝护理缺陷，降低护理纠纷的发生。

简介：摘要目的探讨临床护理工作中护理质量监控对终末护理病历质量的影响。方法选取我院2012年7月—2014年1月实施护理病历质量监控前后的病历各500份，并对实施护理质量监控前后病历等级评价、病历缺陷情况以及病历返修情况进行对照，分析和探讨护理质量监控对终末护理病历质量的影响。结果在实行护理质量监控后终末护理病历质量水平明显提高,各项护理质量检查成绩平均分从之前的93.32分上升到现在的98.86分(各项标准分100分)；在实行护理质量监控后，护理病历各项项目的缺陷率和返修率均出现大幅降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论在医院临床护理工作中，实施护理质量监控对终末护理病历质量具有积极影响，护理质量有显著提升，护理管理质量和效率也大大提高。

简介：摘要目的探讨实习中培训对提高实习护生护理文书书写质量的影响。方法对刚进入临床实习的护生598人,一组290人采取自愿原则书写护理文书，为对照组。另一组308人采取干预措施，在每个轮转的临床科室按要求书写护理文书，为干预组。在他们结束实习时，由质控老师对各自在护理文书书写中存在的问题进行评定。结果干预组护生与对照组护生在护理文书书写质量评分比较P<0.01，有统计学意义。结论加强护生护理病历书写培训，能够提高护生护理病历书写质量。

简介：摘要目的分析电子病历系统在临床护理中的应用效果。方法选取我院2016年1月－2018年1月的100例临床护理对象，按病历制作的型式不同分为观察组和对照组，每组50例。观察组全部采用电子病历，对照组采用常规纸质病历。对比两组病历书写时间、调用平均时间以及工作人员的满意度。结果观察组病历书写平均用时和调用平均用时少于对照组，工作人员满意度高于对照组，上述差异具有统计学意义（P<0.05）。结论电子病历系统在临床护理中的应用效果理想，应强调病历系统的规范性，提升临床护理工作效率。

简介：摘要目的根据精益管理的方法提高护理病理质量。方法在进行精益管理前要通过首席护士质控出院的护理病历，选择2015年6月到2016年3月的病历成绩和2016年6月到2017年3月的病历成绩进行对比，然后将病历归档。根据精益管理的要求，主要建立三级的质量监控流程。最后由首席护士在整理终了将病历归档。护理部在每个月都随机选择20份运行护理病历，20份归档护理病历，将进行分析检查的成绩进行对比。结果使用精益管理后的病历管理成绩在院病历成绩（91.25±3.06）分，归档病历成绩（92.15±3.18）分要明显由于精益管理前的成绩在院病历成绩（95.93±1.87）分，归档病历成绩（95.81±2.27）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论通过精益管理可以有效提高护理人员书写病历、管理病历的能力，提高管理病历的质量。

简介：病历是医师通过对病人进行调查研究，将搜集到的资料，加以归纳整理后而成的记录，也是记录问诊得到的病史、体格检查所见、实验室检查及其他各项检查结果以及病情演变诊断过程、治疗反应、预后判断和医师思考过程的诊疗记录。编写系统而完整的病历是临床医师尤其是实习医师必须掌握的一项基本技能。笔者根据历届实习同学反映，在书写病历过程中，主要是主诉、现病史、摘要、诊断几部分书写还不是很符合要求，故在授课过程中重点强调，以下是笔者在教学中的几点体会。

简介：摘要目的探索通过控制电子病历疾病模板的规范化与专业性，在提高病历质量过程中的重要作用。方法结合医院实际，对医院的180名临床医生进行问卷调查，作为此次实验的研究对象，探讨与传统纸质病历相比较，电子病历的优势及其在医疗质量管理与监控中的优势及不足，并调查研究使用电子病历疾病模板对提高工作效率、医学科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果调查研究表明，31.2%的医生对电子病历疾病模板有一定程度的了解，满意度为61%，大多数临床医生对疾病模板使用的感觉一般或是较为满意。大部分临床人员普遍认为电子病历疾病模板的使用，可有效地减少书写病历的时间，对于科研工作效率、科研水平及改善病历质量有着极为重要的作用与价值。结论控制电子病历疾病模板的专业性和规范化可有效提高工作效率及科研水平，改善病历质量，在提高病历质量中起着重要作用。其中加强质量监控、完善病历模板，可以显著电子病历的应用质量以及信息的利用率。但因其应用的局限性以及时间较短，在临床实际使用过程中仍存在诸多不足，亟待解决。

简介：摘要目的探讨信息化管理在护理病历质量控制中的应用效果。方法在原有护理病历系统的基础上，进一步完善体温单、护理记录单、各种危险因素评估单、开发护理移动查房系统。结果在护理病历书写质量、护理质量、病人满意度、护士满意度方面得分均高于应用前，（P＜0.05）。结论护理信息系统的应用能有效提高工作效率、病历书写质量、达到护理质量的持续改进。

简介：摘要目的研究并探讨PDCA循环在终末病历护理记录质控中应用的效果评价。方法选取1000份归档的终末病历为观察对象，并运用随机分组的方式将所有的病历分成观察组和对照组，观察组采用PDCA循环的方法进行质控护理记录，而对照组采用传统的质控方法质控。结果观察组运用PDCA循环后质控缺陷率降至10%以下。与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论PDCA循环运用于护理记录质控，具有明显的效果，值得推广。

简介：

简介：摘要随着医疗体制改革的不断深入,电子病历系统（EMRS)不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入、多模板化的管理，根据我院优质护理实施责任制整体护理的要求，我科室于2014年8月开始实行新电子病历系统，新病历系统新增加的模块能够规范及时的完成护理文件书写，提高了护理服务质量，缩短了护患沟通距离，护理服务满意度进一步得到提升。

简介：摘要探讨品管圈活动对提高护理病历书写完成质量的效果及分析。成立品管圈活动组织，确立提高护理病历书写质量为活动主题，并对活动前护理病历书写质量不高的因素进行分析研究，然后制订出相应的整改措施并组织实施，对护理病历的书写质量进行检查，并采取有效的巩固措施。经过品管圈活动，提高了护理病历书写的质量，规避了因书写不规范导致的医疗纠纷。

简介：摘要目的对临床输血病历进行监测和管理，进而提高输血治疗的安全性，避免因输血治疗而引起不必要的医疗纠纷。方法以相关的输血管理制度和技术规范等为依据，对我院在2011年1月～2013年5月期间收治的1000例输血患者的病历资料进行回顾性分析和总结。结果这几年中，合格的输血病历在不断增加，其中合格的输血病历有867例，占86.7%；然而不合格的输血病历则在相应地减少，总共有133例，占13.3%。结论随着医护工作者对相关的输血法律法规的认识更加深入，同时其风险防范意识也得到增强，加之对输血病历进行了严格的监测和管理，进而保障了输血安全，同时也减少了医院医疗纠纷事件的发生。

简介：摘要目的通过对临床输血病历抽查，分析临床输血病历存在的缺陷，提出规范输血病历记录及改进措施，降低由于输血病历书写不规范导致的医疗纠纷风险。方法抽取我院2012年5—12月份临床输血病历进行调查。内容包括输血申请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血病程记录、输血后疗效评价、输血过程护理观察记录等八个方面。结果对我院2012年5—12月份共计240份病历分析发现输血病历存在不同程度缺陷，护理记录尚可。结论相关部门应加强临床输血病历的规范化管理，以降低医疗纠纷风险。

简介：摘要目的通过对临床输血病历的检查，了解输血病历存在的缺陷，规范输血病历管理并提高质量，确保输血安全，防范医疗纠纷。方法以卫生部颁发的《临床输血技术规范》和新《医疗机构临床用血管理办法》为依据制定输血病历检查表，从八个方面对我院2015年1月—2016年6月232份临床输血病历进行检查。结果232份输血病历中有117份不合格，不合格率占50.4%，发现不合格的病历存在不同程度的缺陷。

简介：摘要目的分析内科病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取我科2011-2012年运行病历进行评分和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果480份抽查病历的甲级病历率96.55%,达到要求,运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录(22.96%),缺陷项目主要为缺签名(18.89%)。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。

简介：摘要医院电子病历是纸质病历的升级版本，是医疗活动档案的最重要组成部分，记录着病人就诊的详细信息。电子病历系统的使用，在解放医院人力资源的同时也带来了病历档案管理的诸多新的挑战，本文从电子病历产生、特点，管理中存在的问题等几个方面着手研究，为电子病历档案管理提供帮助。

简介：摘要电子病历是一种快捷方便的病历记录形式，处理和管理都是通过计算机进行。随着医疗卫生行业的数字化转变，电子病历已经逐渐向基层医院普及，并且超越了纸质病历的应用规模。纸质病历存在书写不规范和内容空泛等大量问题，而电子病历不仅具有规范性、完整性、时效性以及自动纠错等优点，同时还减轻了工作人员和医务人员的劳动强度。本文就医院电子病历的应用管理进行分析探讨。

简介：摘要目的探讨品管圈活动在降低儿科病历疏漏率中的运用效果。方法开展以“降低护理病历疏漏率”为主题的品管圈活动，利用鱼骨图分析要因、80/20法则确定主要因素并设定目标值，圈员讨论拟定对策并实施。结果开展品管圈活动前后各抽取150份病历进行质控检查，活动前疏漏率为90%，活动后降为26.66%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论品管圈活动能有效降低儿科护理病历疏漏率，确保了护理病历质控质量，为临床护理病历质控提供参考。

简介：摘要目的探讨建立三级监控模式对提高护理病历书写质量的作用，为完善临床护理病历质控制度提供依据。方法我科于2013年7月开始实行护理病历书写三级监控模式，本次研究分别抽取实施该模式前后的各240份住院护理病历，比较分析其基本内容、体温单、医嘱单、护理记录及其他内容的书写缺陷率。结果统计分析显示，实施前后的护理病历在病人基本信息、入院评估表等基本项目以及体温单、医嘱单、护理记录填写缺陷率等比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论实施三级监控模式后，住院护理病历缺陷率显著降低。该模式有助于提高护理病历书写质量，值得临床推广。