简介:目的:分析我院发生药品不良事件(ADE)使用的药品,寻找不合理用药的原因,提高药物使用的安全性。方法:采用回顾性方法,对我院2016年上报的915份ADE报告中的488例用药失误病例,按照溶媒选择不适宜、溶媒量不适宜、给药剂量不适宜、给药频次不适宜、滴速不适宜、是否冲管及过敏史等进行分析。结果:915例ADE中,药品不良反应(ADR)427例,用药失误488例。488例用药失误中溶媒选择不适宜54例次;溶媒量不适宜44例次;给药剂量不适宜46例次;给药频次不适宜36例次;滴速不适宜269例次;未冲管266例次;有过敏史50例。用药失误所占比例由上半年的55.90%下降到下半年50.77%。结论:加强临床合理用药的监控,规范合理用药,可以减少用药失误的发生。
简介:摘要不良事件管理是医院安全管理的重要抓手,通过报告体系的建设,鼓励上报并积极有效地处理不良事件,有利于持续改进,提高医院病人安全,营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。
简介:摘要励磁系统是供给发电机励磁电流,使发电机电磁感应发出交流电的装置,它在发电厂的重要地位不言而喻,发电机失磁是发电机常见的故障形式,特别是大型发电机组,励磁系统环节较多,因而增加了发电机失磁的几率。发电机失磁后,对电力系统影响极大,它可能导致电力系统电压突变,引起震荡甩掉大量负荷,甚至电网崩溃,对于发电机本身而言,可能失去同步,产生过电流,使发电机定转子过热,严重威胁发电机的安全。因此发电机失磁后,应能及时准确的分析出来,加以处理。本文结合某水电厂一起励磁系统故障引起的跳闸事件进行分析。
简介:摘要目的探究肝胆外科护理不良事件原因,并针对其原因制定护理对策。方法选取2015年1月~2016年1月我院收治的160例肝胆外科患者,调查分析160例患者临床治疗资料,分析出现不良反应的原因,并针对其原因提出不良反应的护理对策。结果160例患者当中有12件护理不良事件,包括非计划性拔管3例,跌倒2例,褥疮2例,医嘱电脑录入错误2例,交接班不清3例,分析其原因有医院管理不当,护理人员自身素质不足,护理人员缺乏沟通技巧,个别护理人员工作态度欠佳。结论为防范肝胆外科护理不良事件的发生,医院应制定新的护理管理措施,对护理人员进行集中专业化培训,端正护理人员的服务态度,建立起良好的护患关系,提高患者满意度。
简介:摘要本文分析了AP1000核电厂在发生全厂断电事件时的事故序列和后果,得出AP1000在发生全厂断电事件时能保证堆芯和公众安全的结论。并从事故后电厂再运行的角度,提出了根据失去厂外交流电源(LOOP)同时汽机停运信号投入非能动余热排出热交换器(PRHRHX)的建议。