全国临床安全用药监测网年度报告(2021)

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摘要 摘要全国临床安全用药监测网2021年收到全国28个省级行政区275家医院的用药错误(ME)报告19 585例。上报ME的医院较2020年(255家)增长了7.84%,报告ME例数较2020年(15 849例)增长了23.57%。19 585例ME报告中A级错误278例(1.42%),B级16 221例(82.82%),C级2 442例(12.47%),D级410例(2.09%),E级95例(0.49%),F级133例(0.68%),G级1例(<0.01%),H级4例(0.02%),I级1例(<0.01%)。B~I级ME涉及的19 307例患者中男性10 528例(54.53%),女性8 779例(45.47%);年龄1 d~102岁,其中儿童(<18岁)2 236例(11.58%),青中年人(≥18~<60岁)9 794例(50.73%),老年人(≥60岁)7 277例(37.69%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及患者234例,男性129例(55.13%),女性105例(44.87%);年龄3个月~99岁,其中儿童45例(19.23%),青中年人88例(37.61%),老年人101例(43.16%)。因误服药物导致严重ME的16例患者中14例为儿童,与2020年相比,误服药物儿童例数增加了1倍(2020年为7例),而2012至2019年儿童误服药物的报告仅为3例。278例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。19 307例B~I级ME中,引发错误人员为医师者13 932例(72.16%),药师3 961例(20.52%),护士541例(2.8%),患者/家属412例(2.13%),其他人员461例(2.39%),医师和患者/家属引发ME占比已经连续4年逐渐升高(2018、2019和2020年医师分别为60.89%、65.46%和68.05%,患者/家属分别为1.06%、2.04%和2.08%);发生场所在门诊者8 662例(44.87%),病房5 256例(27.22%),药房3 856例(19.97%),静脉用药调配中心977例(5.06%),护士站289例(1.50%),患者家中239例(1.24%),社区卫生站6例(0.03%),其他场所22例(0.11%),发生在门诊和患者家中的ME占比已经连续4年逐年升高(2018、2019和2020年发生在门诊者分别为37.32%、37.74%和43.24%,发生在患者家中者分别为0.41%、0.89%和1.02%)。错误内容居前3位者分别是用量、品种和给药频次。错误发现人员居前3位者分别是药师、患者/家属和医师。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。
出处 《药物不良反应杂志》 2022年05期
出版日期 2022年12月13日(中国期刊网平台首次上网日期,不代表论文的发表时间)
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