急诊内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的临床分析

【关键词】  食管静脉曲张破裂

　　食管静脉曲张破裂出血是消化内科常见危急重症，一般以呕血为主，来势凶猛，严重威胁患者生命，在我国多发。传统观念认为，首次出血病死率高达50%左右［１］。本院2005年11月至2007年10月，应用急诊内镜下硬化剂，治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血36例患者，取得了良好的临床疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　36例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者中，男24例，女12例；年龄38～75岁，平均62.8岁。肝功能Child-Pugh分级，A级10例，B级18例，C级8例。出血量<400ml 5例,400～1000ml 21例,>1000ml 10例。5例曾行脾脏切除及外科断流术。食管静脉曲张中度12例、重度24例。所有患者食管静脉曲张均有红色征，11例见涌血性出血，25例见红色血栓，12例合并胃底静脉曲张。基础病因：肝炎后肝硬化24例，酒精性肝硬化8例，血吸虫性肝硬化3例，原因不明1例。

　　1.2  方法

　　全部患者均给予奥曲肽静脉注射，抑酸止血扩容补液治疗，生命体征平稳即行急诊内镜下硬化剂治疗。采用Olympus XQ-240型电子胃镜，Wilson-Cook注射针(VIN-23)，5%鱼甘油酸钠（上海××药业有限公司）。常规胃镜检查，排除其他病灶出血，详细观察出血部位及曲张静脉条数、曲张程度。确定硬化剂治疗部位。先注射出血病灶血管，再处理其余曲张静脉。对小的曲张静脉直接血管内注射。对大的曲张静脉采用联合注射法，即先注射曲张静脉旁，以压迫曲张静脉使其管腔狭小，血流速度减慢，随后再行静脉腔内直接注射。对于血管旁注射，采用一边进针即一边缓慢推注硬化剂，注射量以使局部出现灰白黏膜隆起,一般每点1～2ml。对于血管内注射，每点注射剂量约4～6ml,在注射过程中可行小幅度出入动作，使硬化剂能迅速渗入静脉周围［２］。此外，局部注射后停留1～2min后拔针，用镜身局部压迫，防止针眼渗血。注射硬化剂尽可能接近贲门，由远 (胃腔侧)向近，避免同一水平反复多点注射；总剂量不超过30ml。

　　2  结果

    36例患者中30例硬化剂治疗术后吸尽食管腔内血液， 无新鲜出血，术后72h内无新的上消化道出血。4例硬化剂治疗后少量针眼渗血，予孟氏液喷洒；凝血酶口服48h内消化道出血停止。1例术后5d再次出现少量呕血，复查胃镜为食管溃疡形成，局部渗血，予孟氏液喷洒，抑酸止血治疗后出血停止。1例术后仍见活动性涌血，血压下降，立即转外科手术治疗。其中8例患者每隔1周重复硬化剂注射治疗3～4次，曲张静脉基本消失.　3  讨论

    肝硬化失代偿期门静脉高压，在胃底部门静脉系的胃冠状静脉与腔静脉系的膈静脉、食管静脉和半奇静脉吻合，形成食管下端与胃底静脉曲张，这些曲张静脉由不结实的黏膜下层所支撑，易发生食管静脉曲张破裂出血。因其出血量大，来势凶猛，内科保守治疗效果欠佳,是肝硬化患者死亡的主要原因。目前治疗食管静脉曲张破裂出血方法虽多，如三腔二囊管压迫止血，曲张静脉套扎（EVL），经皮肝栓塞术(PTE)、经颈内肝内门腔分流术（TIPS）及外科手术等，但仍有较多的严重并发症发生。急诊胃镜是诊断上消化道明确出血部位、病灶性质、出血程度及决定治疗方法的有效措施［3］。内镜下曲张静脉硬化剂治疗（EVS），是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症,血管内膜破坏面相互粘连,血栓形成闭塞管腔,静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。临床常用硬化剂包括5％鱼肝油酸钠、1％乙氧硬化醇、5%油酸氨基乙酸等。因其治疗效果确切，且操作设备要求简单，便于普及开展。硬化剂治疗的影响因素主要存在以下几点：(1)硬化剂治疗的次数：为4次以上治疗效果好，曲张静脉基本消退。(2)治疗时机：一般认为择期EVS效果较紧急EVS好且较安全。(3)肝病的严重程度：Child-Pugh A、 B级患者效果好，C级患者效果差。硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生。

    本组36例患者术前均给予奥曲肽100μg静注后、25μg/h持续静脉滴注。奥曲肽通过收缩内脏血管和对抗胰高血糖素降低肝硬化患者内脏血流量，从而降低门静脉压力，降低食管曲张静脉内压，有利于提高硬化剂注射治疗的安全性和效果。在止血扩容抗休克治疗后，血压>90/60mmHg，血色素＞70g/L即尽早（6～48h）作急诊胃镜检查。有研究表明急诊胃镜诊断食管静脉曲张破裂出血,对止血成功起到重要作用,主要得益于胃镜检查出血同时就可进行内镜下治疗［４］。急诊胃镜下对食管静脉曲张破裂出血行硬化剂治疗，止血成功率高，疗效确切，未发生严重并发症，如食管穿孔、脓胸、远处栓塞等。硬化剂治疗术后患者较多见有胸骨后疼痛、吞咽哽噎感、发热，但程度较轻微，应用抗生素及黏膜保护剂2～3d症状消失。缩短了患者住院时间及费用，且操作相对简单安全，对肝功能储备无不利影响，较外科手术风险小，设备要求不高，便于基层医院开展和普及。

【参考文献】
  　　1 程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗的评价与展望.中华消化杂志,2007,27(4):255～256.

　　2 刘运祥,黄留业,主编.实用消化内镜治疗学.北京:人民卫生出版社,2002.32～36.

　　3 董丽丽，冯国芹，张宁.急诊内镜诊治上消化道出血138例体会.河北医学,2002,8（3）:246～248.