护理文件书写中的问题及解决方法分析

护理文件书写中的问题及解决方法分析

田际萍

湘西自治州精神病医院 湖南 湘西 416700

【摘要】 目的：分析护理文件在书写中所存在的一些问题以及解决方案。方法：选取2017年4月到11月期间，随机性抽取270份病例进行研究和分析，找出存在问题的原因并且制定出相应的解决策略。结果：在2018年4月到11月期间，之前随机抽取的文件全部合格。从其中发现的问题有5项，与2017年度相比减少了5项。结论：只要能坚持采用合理的解决方案，就可以保证医疗安全、提高护理治疗以及减少不必要的医患纠纷。 【关键词】护理文件；书写问题；解决方法

护理文件是病例中非常重要的一个组成部分，也可以作为相关法律事务以及护理教学的重要资料。在任何与患者发生医疗争议的时候，护理文件都能起到举证作用。因此，保证护理文件的书写质量是非常重要的。我院在2017年4月到11月期间，特别设立了专门的责任小组，由相关人员定期检查所有护理文件，分析出现的问题，并且制定相应的解决方案。报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选定2017年4月到11月期间，随机性选取270份病例进行研究分析。 1.2 方法 依据由国家卫生部的医政司所编制的相关文件，对患者住院部患者的所有护理文件进行质量检测。坚持每个月都检查汇总，并充分利用护理部的例会、护士例会、早交班以及业务学习等机会，针对分析汇总出来的问题进行研究，彻查其中的原因并在最后提出合理的整改方案。 2 结果 在随机性抽取的270份病例之中，有198份出现了问题。其中书写格式不对，字迹过于潦草的有39份，页码出现错误的有28份，记录不完善的有19份，护理记录和医疗记录有出入的有11份，患者外出却没有记录的有7份，护理文件中没有记录患者生命体征的有24份，护理记录不合规范、不按时的有17份,医嘱的执行时间和护理记录不符合的有16份，执行者或者核对者签名出现代签情况的有18份，被发现回顾性记录的有19份。见表1

表1 护理文件中出现的常见问题

3 讨论

3.1 护理人员马虎大意，缺乏法律意识和自我保护意识，没有正视护理文件的重要性^[1]。在对患者进行治疗的时候，没有将治疗全过程和病情准确的记录下来，在执行医嘱之后发现患者病情变化时未及时记录。而且在记录的时候还出现了代写代签、涂改的现象，可以明显的看出有使用刀片刮涂原有字迹的痕迹^[1]。管理人员不够重视护理文件的质量，没有按规范仔细检查各个环节的工作且管理不到位。

3.2 护理人员书写不符合书写规范。比如，书写护理文件过程中出现错误的时候，按书写规范应该在错别字上画双横线，但是有的护理人员就直接在原有的位置进行涂改，试图掩盖错误。护理人员工作的责任心不足，在治疗护理患者的过程中不够仔细，观察不够认真。日常记录不按时、不规范^[2]。

3.3 护理人员人数不够，而且护理工作本就非常繁忙，特别是在患者数量很多的时候，护理人员的工作量就更大，没有充足的时间去书写护理文件。而且，重复的记录越多，护理人员就越容易出现记录失误。而且，护理人员书写记录的基本功比较弱，未完全掌握护理记录的书写规范要求

^[3]。

3.4 护理人员和患者主治医师的交流不够，在书写护理文件时带有强烈的主观意识，护理人员和主治医师的想法本就不完全一致，导致双方的记录有不少不符合的地方^[4]。

3.5 适当加强护理人员对法律的学习力度，定期的组织他们学习相关法律法规，通过学习不断深化法律意识，了解到护理文件对医院的重要性，每个护理人员都要做到及时、准确的书写，重视护理文件的规范书写。主动利用相关法律法规来维护医患的合法权益。

3.6 设立专门的小组监测护理文件的相关环节，不定期对文件进行检查，并且及时更正检查出来的问题，保证护理文件的规范性、准确性。制定护理文件的书写标准并对护理人员实行评分制度，比如有的护理人员不认真对待书写工作，书写期间涂改过多导致文件不整洁，可以适当进行扣分，并且纳入到个人工作考核中，以此来督促护理人员认真、按时记录^[5]。

3.7 定期组织护理人员举行书写讲座，鼓励护理人员及时反馈书写工作中出现的问题，邀请专业的相关人士进行现场解答，并派专人将会议上解答的问题进行抄录整理，以便护理人员随时参考，让护理人员们能够尽快掌握文件书写规范，提高护理文件的书写质量。培养护理人员的临床观察能力，对护理人员进行有计划的指导教育，指导护理人员全面客观的对患者病情进行评估。定期督促护理人员，了解到书写护理文件时要实事求是，有意识地提高自身地记录书写水平。

3.8 加强护理人员与医师之间的交流，当护理人员在书写文件时，如果发现双方记录不相符或者有不明白的地方，应该及时的跟患者的主治医师进行交流，沟通询问书写文件为何会出现差异，并且及时的进行更改^[5]。同时加强护理人员与患者之间的交流，尽可能记录真实有效的资料。

3.9 合理安排护理人员进行搭班工作，比如在护理人员人数短缺的时候，应该及时的增加人数并且合理的搭配，尽量避免发生护理人员工作繁忙导致没有足够时间书写或者书写不规范的情况。

采用了以上的解决方法之后，护理人员的整体素质得到了提高，我院的护理文件在书写质量方面取得了很大的进步。2018年4月到11月期间，随机性抽取了684份病例进行复查，结果是所有护理文件的评分都在90分以上，全部合格。在2017年发现的存在书写问题的护理文件也都有所改进，发现的问题有5项，较之前减少了5项。当然，护理文件的书写还是存在着一些小问题，但是依照研究说明只要能够坚持采用以上的解决方案，就可以保证医疗安全、提高护理治疗的质量、最大限度地减少医患纠纷的发生。

参考文献:

[1]汪玲、高莹荧、段婷、等. 巧妙运用综合测评分提高中职护理实训课堂教学效果的研究[J]. 护理实践与研究，2013.

[2]田丽、曹小琴、陈长英、等,河南省医院优质护理服务存在的问题分析及对策[J]. 护理研究，2012.

[3]张静、范景芳、武美岩. 护理文件书写质量现状及干预对策研究[J]. 护理实践与研究，2010.

[4]陈锦. 护理文件书写常见的问题与对策[J]. 全科护理，2012.

[5]贺廷蓉. 护理文件书写存在问题原因和解决策略分析[J]. 今日健康，2016.