脑梗死患者的内科护理

脑梗死患者的内科护理

陈晶邓慧王红丹

陈晶邓慧王红丹（黑龙江省中医研究院南岗分院150006）

脑梗死又称缺血性卒中，是指由于脑的血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。主要包括脑血栓形成和脑栓塞。脑梗死约占全部脑卒中的80%。脑血栓形成是脑梗死中最常见的一种，是指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄、闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或中断，脑组织由于缺血、缺氧导致软化、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。脑血栓形成最常见病因是脑动脉粥样硬化，常伴高血压，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和血脂异常可加速动脉粥样硬化；其次是各种脑动脉炎、血液病、脑淀粉样血管病等。脑栓塞最常见的病因是心源性，占脑栓塞的60%～75%，最常见于风心病二尖瓣狭窄，尤其伴慢性房颤者；其次，栓子可来源于心内膜炎赘生物、心肌梗死等；另外，动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓、脂肪栓、气栓、高凝状态、癌栓等非心源性原因也可引起；还有约13栓子来源不明。急性脑梗死病灶由中心坏死区和周边缺血半暗带组成，坏死区由于完全性缺血导致脑细胞坏死，而缺血半暗带因存在侧支循环，可获得部分血供，尚有大量可存活的神经元。因此，保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。

1脑血栓形成

1.1对症治疗控制血压、控制感染、控制血糖、控制脑水肿、控制癫痫，预防肺栓塞和深静脉血栓形成，心电监护、预防心律失常和猝死。

(1)血压升高不需紧急处理，病后24～48h收缩压大于220MMHg，舒张压大于120MMHg可用降压药；血压过高(舒张压大于140MMHg)可用硝普钠，维持血压在170～180/95～100MMHg。

(2)发病后48h～5d为脑水肿高峰期，可用甘露醇、呋塞米、白蛋白等脱水剂治疗以降低颅内压。

(3)积极预防感染。

1.2超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键，超早期治疗时间窗为6h。常用的溶栓药物：尿激酶(我国常用)50万～150万U；重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，一次用量0.9Mg/kg。患者接受治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行。掌握溶栓适应证及禁忌证、并发症。适应证中最重要的是时间窗小于6h。

1.3脑保护治疗包括自由基清除剂(维生素E和C、过氧化物歧化酶）阿片受体阻断剂纳洛酮、钙通道阻断剂、胞二磷胆碱等。

1.4抗凝治疗肝素、低分子肝素、华法林，一般用于进展性卒中，溶栓后再闭塞。注意出血，监测凝血时间和凝血酶原时间。

1.5降纤治疗降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。

1.6抗血小板治疗可降低发病在48h内的患者的死亡率和复发率，常用药物有阿司匹林、噻氯匹定。

1.7扩血管治疗血管扩张剂早期可能加重脑水肿，故急性期不宜使用或慎用血管扩张剂。

1.8脑栓塞

1.8.1一般治疗与脑血栓形成相同。心源性脑栓塞发病数小时内可用血管扩张剂罂粟碱、麦全冬定或尼可占替诺。

1.8.2抗凝治疗对有房颤或有再栓塞风险的心源性疾病的患者可用肝素抗凝治疗。

2护理评估

2.1健康史

2.1.1询问患者有无脑动脉粥样硬化、高脂血症、高血压及糖尿病史，有无不良饮食及生活习惯，有无烟、酒嗜好。

2.1.2在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下出现血流缓慢、血压下降、血液黏稠度增加、血管痉挛，可诱发脑血栓形成。

2.2身体状况

2.2.1脑血栓形成

脑血栓形成好发于中老年，多数有头痛、头昏、肢体麻木、无力等前驱症状，发病急，常在安静休息状态下或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病后10h或1～2d达高峰，多数意识清醒，没有明显头痛。神经系统体征视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定，颈内动脉系统血栓形成主要表现为对侧偏瘫或单瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲及失语。椎一基底动脉系统血栓形成主要是脑干和小脑受累，表现为眼球震颤、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉性瘫痪或四肢瘫等。

2.2.2脑栓塞

脑栓塞在青壮年中多见，于活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆，起病瞬间即达到高峰，起病时发生癫痫发作较常见，大多意识清醒，主干闭塞或椎-基底动脉系统栓塞可发生意识障碍。神经功能障碍与闭塞动脉供血区功能相对应(参考脑血栓形成)，可发现栓子来源的原发病。

2.3心理及社会资料

患者发病后心理压力很大，对突然发生的偏瘫感到自卑、恐惧，失语、生活不能自理、担心医疗费用等常使患者急躁不安。

2.4辅助检查

脑脊液检查正常，CT检查在起病24～48h后可见低密度梗死灶；MRI检查在数小时内即有MR信号改变，呈长T1长T2信号；DSA检查可显示血栓形成的部位、程度及侧支循环。考虑脑栓塞时，心电图应作为常规检查，以确定心肌梗死、风心病、心律失常的证据；超声心动图可证实心源性栓子；颈动脉超声检查可评价颈动脉狭窄及斑块。

3护理措施

3.1一般护理

中、重度患者均应进入卒中单元治疗。急性期患者应绝对卧床休息，宜取平卧位，以便使较多血液供给脑部，禁用冰袋等冷敷头部，以免脑血管收缩、脑血流量减少；给予低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、丰富维生素、足量纤维素的饮食；预防压疮，防止意外；当患者能坐起时，协助患者逐渐恢复生活自理能力。

3.2病情观察

密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔等，警惕脑梗死灶扩大或合并颅内出血，一旦发现，立即报告医生。

3.3用药护理

使用溶栓、抗凝药物时，监测出血、凝血时间，观察有无出血倾向；用扩血管药物观察血压变化；甘露醇用量过大、持续时间过长，应注意它对肾功能的损害。

3.4康复护理

瘫痪肢体保持功能位，进行关节按摩及被动运动，防止关节功能丧失。病情稳定后，一般发病后1周即开始康复训练。肢体功能训练见瘫痪的护理。语言康复训练应在肢体康复的同时进行，早期与患者进行非语言沟通，刺激患者讲话的欲望，指导患者反复发音，然后反复练习听、读；再与患者进行语言交流，要从简单到复杂，反复练习，持之以恒。

3.5心理护理

不良心理会使患者血压升高、病情加重，应关心、开导患者，减轻患者的焦虑和悲观情绪，使其树立战胜疾病的信心。

3.6健康教育

3.6.1疾病知识指导积极治疗原发病，如高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病等，去除危险因素，避免诱因，养成良好的生活习惯；向患者及家属说明超早期溶栓治疗的重要性，发病后应立即就诊。脑栓塞复发率高，再发时病死率更高，积极防治心脏病是预防脑栓塞的重要环节。

3.6.2饮食指导养成良好的饮食习惯，宜采取低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素的饮食，戒烟限酒。

3.6.3康复指导教会患者康复训练的基本方法，说明坚持训练的重要性。鼓励患者做力所能及的家务，适当参加体育锻炼。通过运动、感觉、语言功能等身体的康复和心理康复，逐步达到生活自理、职业康复和社会康复。

3.6.4注意安全老年人醒后不要急于起床，最好安静10Min后缓慢起床，改变体位动作要慢，洗澡时间不宜过长、水温不要过高，以防止发生体位性低血压，诱发脑血栓形成。

参考文献

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