手术治疗早期年轻宫颈癌患者的研究进展

手术治疗早期年轻宫颈癌患者的研究进展

赵婷1唐均英2（通讯作者）

赵婷1唐均英2（通讯作者）

（1重庆医科大学重庆400016）

（2重庆医科大学附属第一医院妇科重庆400016）

【摘要】宫颈癌（cervicalcancer）是最常见的妇科恶性肿瘤。我国每年新增宫颈癌病例约13.5万，早期宫颈癌患者采用以手术治疗为主的综合治疗，现宫颈癌患者术后生存期长，近年来宫颈癌发病有年轻化的趋势[1]。提高早期年轻宫颈癌患者的术后生存质量成为宫颈癌治疗热点，其中以保留卵巢、延长阴道术、保留生育手术为主，现就其手术研究进展做一综述。

【关键词】早期年轻宫颈癌；手术；生存质量

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）08-0005-02

Theresearchprogressofearlysurgicaltreatmentforyoungpatientswithcervicalcancer

ZhaoTing.ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;TangJunying(correspondingauthor).ChongqingMedicalUniversityFirstAffiliatedHospitalofDepartmentofGynaecology,Chongqing400016,China

【Abstract】Cervicalcancer(cervicalcancer)isthemostcommongynecologicmalignanttumor.Earlyinourcountryeveryyeararound135000newcasesofcervicalcancer,cervicalcancerpatientswithsurgicaltreatmentofcomprehensivetreatment,nowlonglifetimeandpostoperativelyinpatientswithcervicalcancerinrecentyears,cervicalcancerincidencehasatendencytoyoung[1].Improvethequalityofearlypostoperativesurvivalofyoungpatientswithcervicalcancerbecomehotspotcericalcancertreatment,ofwhichretainstheovaries,prolongvaginalsurgery,preservefertilitysurgeryisgivenpriorityto,nowtheresearchprogressonitsoperation.

【Keywords】Earlyyoungcervicalcancer;Surgery;Qualityoflife

1.宫颈癌现状

近年来，宫颈癌有年轻化趋势，根据统计美国国家癌症研究所统计[2]，40.1%的宫颈癌诊断时年龄处于20岁～44岁，14.3%宫颈癌诊断时年龄处于20岁～34岁。25.8%的宫颈癌诊断时年龄处于35岁～44岁。早期宫颈癌总治疗原则为采用手术为主的综合治疗。历史上宫颈癌的手术治疗经历了100余年的发展过程。1939年，确立根治性子宫切除与常规盆腔淋巴清扫作为宫颈癌根治术，称Wertheim-Meigs手术，也是如今运用最为广泛的手术方式[3]。2005年美国药品与食品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准达芬奇机器人手术应用于妇科，伴随技术及设备发展及完善，对早期年轻宫颈癌患者保留卵巢、保留生育、延长阴道等治疗提供强大的技术支持。

2.宫颈癌患者生存质量

众所周知，肿瘤治疗结果指标：1.生存预后，2.生存质量。随着科技进展，宫颈癌发病率的年轻化，早期宫颈癌患者术后生存率升高，故治疗中更加强调生存质量。宫颈癌患者术后生存质量[4]影响因素表现在术后盆底功能障碍、性功能障碍、家庭生活影响、社会生活受限等各个方面。而在年轻宫颈癌患者则主要在性生活障碍、生育功能丧失，现如今保留卵巢（卵巢移位术）、延迟阴道术、保留生育功能为部分年轻的早期宫颈癌，尤其是对有强烈生育要求以及生活质量要求的患者，提供了新的选择及希望。

3.手术方式研究进展

3.1保留卵巢

卵巢保留适应症：未绝经，＜45岁的鳞癌宫颈癌患者[1]。卵巢对维持女性正常的生理性功能和代谢功能等有重要意义。有研究表明[5]，宫颈癌术后患者生存质量影响中最持久的因素为术后性功能障碍，提示保留卵巢功能对于年轻宫颈癌患者生存质量具有重要作用。

保留卵巢主要为卵巢移位术或卵巢移植术。HSS研究表明[6]早期对宫颈癌进行卵巢移植能够很好地保留卵巢的功能，保留卵巢手术安全性高，可提高患者术后生活质量。姚岳红[7]对120例行卵巢移位术的宫颈癌患者行术后随访，研究显示手术前及手术后性激素变化情况无明显差异，术后可提高宫颈癌患者术后生活质量。随着腹腔镜及机器人技术的进一步完善，有研究表明[8]机器人辅助技术的灵活操作、三维图像等优势，成为卵巢保留的手术精细程度的强大技术保证，可减少术中对卵巢组织及卵巢血管的干扰，但样本量少，需待进一步临床研究。

3.2延长阴道手术

2014NCCN指南中规定[9]的早期宫颈癌标准手术及阴道切除范围：IA1期宫颈癌患者可行单纯子宫切除；IA2行改良根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术，包括阴道上段1～2cm组织；IB、IIA期宫颈癌患者可行根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术，包括阴道上端1/4～1/3，一般为3cm～4cm。对于根治术子宫切除术，阴道切除范围较大，且宫旁组织支持减少，术后阴道缩短及狭窄均会导致术后性交困难，影响患者术后的性交信心及性交质量，导致术后性生活质量下降。

阴道延长手术[10]：子宫全切除术中尽可能保留腹膜组织，将子宫膀胱返折腹膜缝合于阴道前壁，子宫直肠返折腹膜缝合于阴道后壁，再将膀胱后壁与直肠前壁的浆肌层缝合于适合的位置，研究者对仅行阴道延长术患者术后随访，发现两组患者在性欲,阴道润滑,性交困难和性享受中均无统计学差异，表明患者术后性生活不仅需要阴道长度，同时需要内分泌系统的支持，许多研究者均将保留卵巢和延长阴道手术合并，结果[11-12]示实验组术后阴道长度、性生活满意度、生活质量评分均明显高于对照组。术中注意事项[13-14]：术中对阴道残端缝合过程中需注意针距、阴道面，因为针距太宽则不利于止血，针距太窄则残端疤痕挛缩，阴道面不光滑则阴道和延长阴道段相接的地方形成肉芽，否则均会影响术后性交质量。

3.3保留生育

2014年NCCN指南[9]中对于保留生育功能的宫颈癌的适应症：IA1期宫颈癌患者可选择单纯宫颈切除术。IA2期和IB1期鳞癌宫颈癌且病灶直径≤2cm，需要保留生育功能患者，可选择经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除。妊娠成功率影响因素[15-16]：1）宫颈因素：估计宫颈切除术后的不孕率为25%-30%，75%是宫颈因素。宫颈切除范围、解剖的重建和新宫颈成形是影响妊娠的重要因素，术后形成的宫颈狭窄、宫颈粘液栓消失及缝合线导致的感染。2）腹部的粘连：盆腔淋巴结切除术后和宫旁切除术后导致的输卵管炎以及输卵管粘连，故术后需行不孕检查，必要时辅助生育技术。3）心理因素：宫颈癌患者术后对肿瘤复发及不孕等的恐惧、焦虑、不安等心理因素，对其妊娠同样具有负面作用，除了术后需密切在妇科、辅助生殖及产科随访外，必要时需行心理咨询治疗[17-18]。

随着新辅助化疗等研究进展，许多临床医生对保留生育功能的手术范围及手术适应症有新的探索。分为两类：1）手术范围：有研究[19]对早期的宫颈癌患者联合新辅助化疗，行单纯宫颈切除或宫颈锥切术联合盆腔淋巴结清扫术，但对化疗方案及预后状况仍处于探索阶段，仍待进一步研究。亦有研究[20-21]对低风险的早期宫颈癌行宫颈锥切术或LEEP术（LoopElectrosurgicalExcisionProcedure,LEEP）加盆腔淋巴结清扫术，均提示对于低风险的早期宫颈癌患者，减少手术范围对患者术中损伤、术后恢复及妊娠有利，且随访期间未见肿瘤复发，但仍待大样本及长期随访进一步研究。2）手术适应症：肿瘤直径2cm历来作为临床医生实施保留生育功能手术的一个分界点，近期荟萃分析以及临床研究[22-23]：应用新辅助化疗使＞2cm的IB1期、IB2期宫颈癌肿瘤降级后保留生育功能手术部分显示出一些希望，但样本量少，仍需多中心合作研究验证其安全性及有效性。

4.总结

为了适应如今的医学模式:生物一心理一社会医学模式。宫颈癌术后生存期长，年轻的宫颈癌患者处于生育阶段及性生活活跃阶段，术后的无生育能力及更年期提前对年轻的宫颈癌患者的身体、心理、家庭、社会等均造成非常严重影响，术后生存质量严重受损。提高术后生活质量及盆底功能同样作为妇科肿瘤治疗的新理念。近年来许多临床医生对部分早期年轻宫颈癌患者施行保留卵巢（卵巢移位术）、延迟阴道术、保留生育功能，并取得可观的研究成就，掌握好适应症及其运用则会使更多的早期年轻宫颈癌受益，机器人手术操作更加精细，对正常组织及血管保护作用更好，但仍待进一步的临床研究佐证其临床效果。

【参考文献】

[1]丰有吉,沈铿，马丁等.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010:325-331.

[2]HowladerN,NooneAM,KrapchoM,etal.SEERCancerStatisticsReview.1975-2011.Availableat:http://seer.cancer.gov/publications/csr.html.

[3]耿毅.宫颈癌手术的百年发展历程［J］.肿瘤学杂志，2004,10(5):289-292.

[4]芦沁蕊,王艳丽,赵晓红.宫颈癌病人生活质量研究[J].护理研究，2010，24（4）：946-948.

[5]BodurkaDC,SunCC.Sexualfunctionaftergynecologiccancer[J].ObstetClinNorthAm,2006,33(4):621-630.

[6]HSS，KimYH，LeeSH，etal.Underuseofovariantranspositioninreproductive-agedcancerpatientstreatedbyprimaryoradjuvantpelvicirradiation[J].JObstetGynaecolRes,2011,37(7):825-829.

[7]姚岳红.卵巢移位对宫颈癌根治术患者卵巢生理功能的影响[J].实用癌症杂志,2014,29(7):843-845.

[8]LoweryWJ,LeathCA,3rd,RobinsonRD.Roboticsurgeryapplicationsinthemanagementofgynecologicmalignancies[J].JSurgOncol.2012,105:481-487.

[9]周晖，彭永排，俞进.《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读[J].实用妇产科杂志,2014,30(6):422-424.

[10]Yes,YangJ,CaoD,etal.Qualityoflifeandsexualfunctionof?cervicalcancer?patientsfollowingradicalhysterectomyand?vaginalextension[J].ZhonghuaFuChanKeZaZhi,2014,49(8):609-15.

[11]邱芳.卵巢移位及腹膜阴道延长术对宫颈癌根治术患者内分泌和生活质量的影响[J].中国妇幼保健,2014,29:4337-4339.

[12]李晶晶,姚德生,龙颖.宫颈癌根治术同时卵巢移位及阴道延长术后生活质量的临床研究[J].实用医学杂志,2011,27（10）：1797-1800.

[13]辛静菲，王彤.北京市员猿怨怨例宫颈癌的流行现状及临床特点[J].中华医学杂志,2011,91(43):3058-3062.

[14]龙伟，余宁珠.年轻患者宫颈癌根治术中阴道延长术及卵巢移位术的应用及意义[J].中国妇幼保健,2012,27（2）:259-262.

[15]王悦、魏丽惠.治愈肿瘤、保留生育-早期宫颈癌患者的二者兼得[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(1):1-3.

[16]PalaiaI,MusellaA,BellatiF,MarchettiC,DiDonatoV,PerniolaG,etal.Simpleextrafascialtrachelectomyandpelvicbilaterallymphadenectomyinearlystagecervicalcancer[J].GynecolOncol,2012,126:78-81.

[17]MariePlante.EvolutioninFertility-PreservingOptionsforEarly-StageCervicalCancer[J].IntJGynecolCancer2013,23:982-989.

[18]田一梅，郭静娟，丁树荣等.女性不孕不育的相关因素及针对性健康教育研究进展[J].临床合理用药,2015,8(2):179-180.

[19]MarchioleP,TigaudJD,CostantiniS,etal.Neoadjuvantchemotherapyandvaginalradicaltrachelectomyforfertility-sparingtreatmentinwomenaffectedbycervicalcancer(FIGOstageIB-IIA1)[J].GynecolOncol,2011,122(3):484-490.

[20]RajuSK,PapadopoulosAJ,MontaltoSA,CouttsM,CuloraG,KodampurM,etal.Fertility-sparingsurgeryforearlycervicalcancer-approachtolessradicalsurgery.IntJGynecolCancer.2012,22:311-7.

[21]PlanteM,GregoireJ,RenaudMC,SebastianelliA,GrondinK,NoelP,etal.Simplevaginaltrachelectomyinearly-stagelow-riskcervicalcancer:apilotstudyof16casesandreviewoftheliterature.IntJGynecolCancer[J].2013,23:916-22.

[22]闫洪亮，王筝，吴维光.以直径2cm作为临界标准行保留生育功能治疗早期宫颈癌局部肿瘤疗效的Meta分析[J].现代妇产科进展,2014,23(8):635-638.

[23]HelenaRobova,MichaelJ,Halaska,MarekPluta,etal.Oncologicalandpregnancyoutcomesafterhigh-dosedensityneoadjuvantchemotherapyandfertility-sparingsurgeryincervicalcancer[J].GynecologicOncology,2014,135:213-216.