放射性肺炎的诊断与治疗

放射性肺炎的诊断与治疗

杨中华

杨中华（江西省景德镇市第二人民医院放射科江西景德镇333000）

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0091-02

放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或其他纵膈、胸壁的恶性肿瘤经放射治疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应。肺部损伤的严重程度与放射剂量、肺部的照射面积以及照射速度密切相关。临床表现变化大，轻症者可无症状，重症者因广泛的肺纤维化病变而致呼吸功能障碍甚至死亡。

1发生机制

1.1传统学说：既往观点认为放射性肺炎主要是由于照射引起照射野局部细胞因子的产生，导致肺纤维化[1]。发生机制为：①小血管及肺泡II型细胞损伤急性期的病理改变多发生在放疗后1-2个月，表现为毛细血管损伤，产生充血水肿、细胞浸润，肺泡II型细胞再生纤维细胞增生；②通过动物实验发现，肺经照射后，肺部自由基含量进行性增加，可能是照射后致肺组织损伤的直接原因；③细胞因子和趋化因子共同作用于照射区，使肺组织产生损伤；④放射性肺炎的发生具有多元性，其中巨噬细胞，肥大细胞，成纤维细胞，肺泡II型细胞等均参与了其形成过程。

1.2播散性学说：[1]认为本病是由免疫介导产生双侧淋巴细胞肺泡炎和局部放射野外的反应[2]，其病理改变为放射电离产生的自由基损伤了细胞膜和DNA，导致细胞功能不良和死亡。放疗后6～9个月，肺的病理改变主要是纤维化，肺泡广泛纤维化无症状，若伴有感染则产生症状消失，转为慢性肺纤维化。

2危险因素

2.1与放疗有关的因素，放射性肺炎的发生及严重程度与放疗的方法、剂量、面积、速度均有关系[3]。由于放疗肿瘤过程中采用不同的分割照射方法，如常规照射，超分割照射，适形照射等，为比较不同放射方法的生物效应，有人建议用数字模式进行生物效应归一[3]，与学者认为放射剂量阈值在3周为2500～3000rad，有学者统计，放射剂量在6周小于2000rad者极少发生放射性肺炎，剂量超过4000rad则放射性肺炎明显增多，放射剂量他超过6000rad者必有放射性肺炎，放射野越大发生率就越高，大面积放射的肺组织损伤较局部放射严重，照射速度越快越易产生肺损伤。

2.2其他因素，放射性肺炎的发展还和感冒、化疗、慢性肺部疾病及年龄有关。化疗的应用可降低肺的耐受性，增加肺的放射损伤[1],某些化疗药物则可能加重肺部的放疗反应。个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺部疾病以及再次放疗等，均促进放射性肺炎的发生。

3放射性肺炎的诊断依据

3.1放射治疗史

3.2放射性肺炎的临床表现

1）轻者无症状，多数于放射治疗后2-3月出现症状。个别于停止放射治疗后半年开始出现症状。常见的症状：刺激性干咳；气促，活动后加剧；胸痛；伴或不伴有发热，以低热为多；后期可有血丝痰引起放射性食管炎时可有吞咽困难；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀。[2]

2）胸部放射局部可见皮肤萎缩变硬。

3）检查肺部多数无阳性体征。当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音（Velcor罗音）。如继发细菌感染，可闻及干、湿性罗音。偶有胸膜摩擦音。伴发肺心病时，可有右心衰竭体征。[2]

4）干性呛咳、进行性气急及肺部的Velcor罗音具有特征性。

5）急性期实验室检查缺乏特异性，可出现中性粒细胞增多和红细胞沉降率加快等。

3.3胸部X线检查可见肺部炎症或纤维化表现。多于停止放射治疗一个月后出现[1]。急性期表现为在照射肺野出现片状或溶合成大片、致密的模糊阴影，其间隐约可见网状阴影，与支气管肺炎或肺水肿极为相似。慢性期表现为肺纤维化，呈网状，条索装或团块状收缩阴影，主要分布于肺门或纵膈两侧及其他放射肺野。由于肺纤维收缩，气管、心脏向患侧移位，同侧横膈抬高，正常肺组织产生代偿性肺气肿。发生肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大。常有胸腔积液征象。还可发生肺不张：可表现为段、叶肺不张，纵膈有时也可移位，表现局左或右移位。

3.4辅助检查肺功能改变肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化。

5治疗、用药原则

5.1治疗原则

1）对仅有影像学表现而无临床症状者，不予特殊治疗。

2）早期用肾上腺皮质激素控制炎症。

3）抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。

4）高浓度氧疗以改善低氧血症。

5）适当应用抗生素以预防继发感染。

5.2用药原则

1）一般放射性肺炎患者可选用口服强的松或地塞米松。

2）重症者静滴地塞米松。

3）合并肺部感染时，加用抗生素。

6结论

放射性肺炎是常见的危害性较大的并发症，因此在对患者进行放疗时一定要严格控制住肺部照射范围，尽可能使肺部的照射范围＜25%。

参考文献

[1]闫已平.放射性肺炎.医师进修杂志,2004.27(2):7-9.

[2]傅尚志，张楚毅等.放射性肺炎研究进展。中国癌症杂志，1999；9（3）：58.

[3]于洪升，刘希光等.放射性肺炎相关因素分析中国肿瘤放射杂志，1996；5（4）：272.