PDCA循环管理在延长血液透析患者内瘘使用寿命的应用吴娇华

PDCA循环管理在延长血液透析患者内瘘使用寿命的应用吴娇华

吴娇华1梁燕萍通讯作者张俊芬

广东医科大学附院医院血透中心5240001

【摘要】目的探讨PDCA循环管理在延长血液透析患者内瘘使用寿命的应用。方法应用PDCA循环法进行管理，内瘘并对发症的相关因素进行评估、分析、制定护理措施，并实施、检查、反馈、动态评价，将存在的问题作为下一个循环管理强化的重点。结果观察组（PDCA）循环法）在内瘘血肿，感染、血栓等发生率均低于对照组，差异有统计学意义。结论采用PDCA循环管理能有效预防内瘘的各种并发症，延长使用寿命，提高透析护理质量。

【关键词】PDCA；血液透析；内瘘；寿命；

PDCA循环管理最早由美国质量管理专家戴明（W.EDeming）提出，所以又称戴明环。它是全面质量管理所遵循的科学程序。PDCA循环就是按照策划（Plan，P）、实施（Do，D）、检查（Check，C）、处理（Action，A）的顺序进行质量管理，每次循环都将起点提高到一个新的水平，并且循环不止进行的科学程序【1】。一个循环结束，解决了一部分问题，还有没有解决或者出现新的问题，再进行下一个PDCA循环，依次类推，周而复始，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是持续改进、提升的过程。内瘘是血液透析患者重要的血管通路，但随着血透患者生存年限的延长，以及糖尿病、高血压、肥胖症等发病率的增加，导致内瘘的建立越来越困难。如何提高血透患者内瘘的使用时间，减少其并发症的发生，已成为医护人员越来越关注的问题【2】。有研究【3】表明，在内瘘使用过程中，正确的护理是影响内瘘生存期限的重要因素。传统内瘘护理的培训方法是师徒式带教，缺乏系统性【4】。现将PDCA循环应用于自体内瘘的护理中，大大减少自体内瘘的并发症，有效延长其使用寿命，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

将2015年1月-2016年1月在我院透析中心行血液透析的患者60例，尿毒症患者原发病为慢性肾小球肾炎，随机分为对照组30例，观察组（PDCA组）30例，观察组男17例，女13例，年龄在24-82岁，。对照组男20例，女10例，年龄21-71岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

对照组在术后1周伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，指导患者每天用术侧手捏皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周在术侧肢体上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握球锻炼，每次1-2min，每天重复10-20次，同时对患者进行健康教育：嘱患者术后避免内瘘肢体输液、测量血压、提重物等，直到手术后8周。观察组（PDCA）除护理常规外，按照PDCA循环对内瘘进行干预和管理，将PDCA循环法贯穿内瘘的术后及维持血液透析护理的全过程，重点是护理操作的全过程。观察时间为6个月。

1.2.1计划阶段（P）科室成立由科主任、护士长、质控护士组成的质量管理小组，回顾分析对照组30例患者内瘘发生血肿、感染、血栓等并发症的原因，主要包括：①没有加强对非常规内瘘（上臂血管转位内瘘、上臂高位内瘘、内瘘迂曲拉直、肥胖患者的血管浅表化）的培训。②透析过程中内瘘护理观察和监测不到位。③非常规内瘘没有正确的压迫止血。④健康教育不到位。在分析上述原因的基础上，详细制定出各阶段的具体目标和措施。

1.2.2实施阶段①组织教育讲座，科主任讲解内瘘的建立、术后观察、监测方法、穿刺要点和并发症的处理等知识，提高全体护士的内瘘护理知识和操作水平。②制定内瘘的护理常规，根据外科手术的特点，制定术后的护理常规，血液透析前、中、后的护理常规。严格执行无菌操作，强调规范化技术操作的落实。③加强观察和监测。在原透析记录的基础上，增加了内瘘的监测和护理操作记录，内容包括内瘘的评估，绘制内瘘图谱，动静脉穿刺点标记等，以指导护士全面观察内瘘情况，科学、有计划的穿刺内瘘，以提高穿刺成功率。④观察药物反应。责任护士密切观察患者应用抗凝血药、促红细胞生成素等药物的反应，及时向医生汇报患者凝血功能（PT、APTT），血色素等化验结果，随时调整肝素等药物的用量。⑤加强健康教育。对已使用内瘘的患者均发给“内瘘健康教育手册”，并由责任护士按照手术后及维持透析全过程3个阶段，对患者和家属进行一对一的健康教育。使他们学会自我检查内瘘的方法，自觉采取相应的措施预防并发症的发生。

1.2.3检查阶段①制任护士认真履行职责，严格按制度执行。质控护士不仅参与护理措施的实施，而且检查每位患者的护理质量，发现问题及时指导。护士长定期进行考核，对护理质量重点环节、重点个人进行全面跟踪监督。每周对检查考核的存在问题进行分析讨论，肯定成绩并纠正不足。科主任每月进行查房讲评，提出新的目标和要求。

1.2.4处理阶段①总结经验根据检查结果进行总结、分析，把预防内瘘并发症的成功经验，指导内瘘的定全面细致的质量检查考核标准，采用三级监控，进行有计划、有组织的检查考核。②检查考核内容包括：护理人员对专业知识的掌握；内瘘监测、观察、穿刺技术是否规范；健康教育落实情况；以及内瘘并发症的发生率等。③检查方法，责护理。②提出新问题经过分析讨论后，发现目前内瘘并发症的主要原因是穿刺的位置、距离、角度的合理选择，低血压的发生。同时指导病人透析中易发生低血压的患者透析当天暂停口服降压药，预防透析低血压的发生，预防内瘘的栓塞。延长内瘘的使用寿命，提高患者的生存质量。

1.3观察指标

应用PDCA后，观察两组内瘘血肿、感染、血栓等并发症的发生，比较两组差异性。

1.4统计学方法

采用SPSS11.5统计软件，组间比较计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组（PDCA组）在血肿、感染、血栓等发生率均低于对照组，差异有统计学意义。见表2

3讨论

近年来，血液透析治疗在手术、护理及材料上取得了很大的进步，透析患者生存质量及生存时间不断改善。由于社会老龄化的进程加快，老年人口比例越来越高。慢性代谢性疾病如糖尿病、高血压的比例不断加大，使患者进入透析时合并心血管疾病的比例增加，导致血管条件更差。如何保持血管的通畅，要远远难于建立血管通路[5]。内痿的使用寿命不仅依赖血管条件、手术技巧，更重要取决于内瘘的穿刺方法，不正确的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤[6-7]；容易发生血管瘤、狭窄等并发症，从而缩短内瘘使用寿命[8]。

应用PDCA循环法培训，将护理工作中的不足及时反馈，增加培训的目的性和计划性，通过不断完善的良性循环，提高维持性血液透析患者动静脉内瘘的通畅率，有效保护了透析患者的“生命线”。血管通路的好坏直接影响血液透析的效果[9]，运用PDCA循环法提高血液透析护士对内瘘疑难问题的处理能力及专业技能水平，同时提高内瘘的使用寿命，减少并发症的发生，提高血透患者的护理质量。应用PDCA减少内瘘并发症的发生，延长内瘘使用寿命。同时PDCA不断的完善，提高了维持性血液透析患者动静脉内瘘通畅率，为维护维持性血液透析患者的“生命线”起到重要的重要。观察组的内瘘发生血肿、感染、血栓等并发症明显低于对照组。PDCA循环的科学性，健全了护理管理监督体系，让医护人员参与管理，形成管理、控制、监测一体化，延长血液透析患者内瘘的使用寿命，减少病人的负担，提高患者的生存质量。

参考文献：

[1]宿春礼，FRED.H.全球顶级企业应用的9种生产与运作管理方法[M].北京：光明日报出版社，2003：231-231.

[2]HrubyZ.Stanek-PiotrowskaM，TurekJ，etal.Theclinicopa-thologicalDeterminantsofnativearteriovenousfistulafailureinpatientsonMaintenancehemodialysis[J].AdvExpMed，2013，22（4）：495-500.

[３]SaadTF.Managementoftheimmatureautogenousarteriove-nousfistula[J].Vascular，2010，18（6）：316-324.

[4]唐春苑，王饶萍，叶晓青，等.血透室新护士规范化培训方法[J].护理学报，2006.13（8）：82-84.

[5]张攀，叶超阳.建立动静脉内瘘的新问题和新观点[J].中国血液净化，2011.10（10）：523-524.

[6]VanLoonMM，GoovanertsT，KesselsAG，etal.Buttonholeneedlingofhemodialysisartetivenousfishulaeresultsinlesscomplicationsandinterventionscomparedtorope-laddertechnique[J].NephrologyDialysisTransplantation，2010.25（1）：225-230

[7]BallLK.Thebuttonholetechniqueforarteriovenousfishtulacannulation[J].NephrologyNursingJournal，2006，33[3]：299-304

[8]吴春燕，蒋欣欣，王文娟，等.扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志，2013.48（11）：1033-1035.

[9]肖满娥，姜新云.不同止血压脉带预防动静脉内瘘并发症的效果[J].解放军护理杂志，2010.27（10A）：1511-1512.