电子病历档案在医院的实际应用

电子病历档案在医院的实际应用

罗菁

罗菁

（四川省南充市顺庆区人民医院四川南充637000）

【摘要】电子病历是由医疗机构以电子化方式创建，保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

【关键词】电子病历档案；医院；应用；计算机网络

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）20-0314-01

病历档案是较为重要的医院档案资料之一，是患者就诊时疾病真实状况体现。是医疗方案的重要参考，处理医疗纠纷的有效根据[1]。随着信息技术在医疗领域的飞速发展，在信息收集、分析及传递过程中，纸质病历暴露出诸多不足，极大地阻碍了医疗事业的发展[2]。近几年来信息系统已经深入到医院应用的各个层面，并且逐步向临床领域的应用发展。电子病历档案作为医院信息系统的核心组成部分，其应用倍受关注。

1.电子病历档案实现了网络直报工作

我院根据卫生健康委员会印发的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的通知[3]，明确提出为贯彻落实党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，实现了国家卫生健康委员会对医院质量监测的网络直报系统工作。并对医院电子病历档案首页数据、病房日报、出院者科室、各类疾病、死亡病人、手术操作、出院疾病分类年报、危重病人抢救、院内感染、抗菌药物使用，部分病种住院医疗费用，病床使用疾病人动态，医院出院病人调查数据等，实施网络直报，从而使医院方便快捷及时、完整、真实、持续、无人为干预地完成数据上报工作，使之符合国家卫生健康委员会上报标准，确保医院评审、评价数据的真实性、可靠性和科学性。

2.电子病历档案是医院管理的信息来源

电子病历档案是现代化医院管理的基础，也是医院管理工作的信息集成，它不仅限于在质量管理中运用，更是医院发展方向和办院理念的支撑系统，它是内容丰富、资料完整、准确真实、功能全面的庞大数据库，它辅助医院管理，能够给医院高层提供客观、科学的决策参考。通过电子病历档案系统对整个医疗成本进行总量控制与全成本核算，对医疗的经济运行状态进行科学评估。我院通过对医院出院病人调查数据，住院病人疾病分类年报，疾病医疗经济效果分析，来提高医院工作效率，使医院能够以少的投入获得更好的社会效益与经济效益，从而使医院重点发展以针灸、康复科为代表的特色专科，使医院医疗资源利用效率、社会效益及经济效益显著增长。

3.电子病历档案确保对抗菌药物的严格监管

长期以来各医院对抗菌药物的监管不力，滥用抗菌药物呈普遍现象，电子病历档案的应用，是对医疗行为进行监管的重要手段，也是促进规范行医，合理用药的依据。我院通过加强电子病历档案信息系统对抗菌药物、临床应用的监测，在信息系统预留出抗菌药物DDD（限定日剂量用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量）值的输入框，以方便药剂科对抗菌药物DDD值的输入和所需监控数据的计算和查询，并通过电子病历档案系统提供监测控制住院用药医嘱，审查抗菌药品使用，实施分级管理，采取设置抗菌药物处方的权限，随时查询医生、科室、全院抗菌药物的使用率，DDD数和抗菌药物的使用强度等一系列措施，促进临床医师合理用药，安全用药，杜绝滥用抗菌药物现象，提高了医疗质量，保障了医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便的医疗服务。

4.电子病历档案对部分病种费用控制

电子病历档案强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历档案的服务功能。我院基于电子病历档案设置临床路径和医疗质量管理与控制指标，对5个病种（阑尾炎、腹股沟疝、胆囊炎、大隐静脉曲张、痔疮）实施临床路径管理，从而达到减少单病种医疗费用和住院时间。实施临床路径管理后，规范了医护人员的诊疗行为，控制了不合理医疗费用，医院的平均住院日和平均住院费用呈现不同程度的下降，使医疗质量持续提高，患者满意度逐渐改善，医德、医风明显好转，解决了人民群众看病难、看病贵的问题。

5.总结

电子病历档案是档案管理学、医学、统计学与信息技术和网络技术在医疗领域的合成应用，在医院的现代化管理中发挥着越来越重要的作用。也是医院病历档案现代化管理的必然趋势，它实现了医疗卫生数据共享，也是一种全新的管理模式，改变了过去传统的疾病诊疗思路和诊疗习惯，是医院的一次自我革命。电子病历档案正逐渐成为医院信息管理系统的核心，不仅在一定程度上代表着医院信息系统的应用水平，也是医院信息化的必然发展方向，更是医院工作的中心任务之一。是认知数字经济，把握数字机遇，跨越数字鸿沟，创建数字财富的重要平台和手段，数字化建设将伴随着医院现代化建设与时俱进。

【参考文献】

[1]董效铮.做好医院病历档案管理工作的经验与体会[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(07):197-198.

[2]邱军,魏巍.医院电子病历信息化标准体系探讨[J].电子测试,2016,18(01):176-177.

[3]卫生健康委员会《电子病历基本架构与数据标准（试行）》.