社区慢性病管理现存问题及对策

社区慢性病管理现存问题及对策

杨帮芹肖春艳

杨帮芹肖春艳（四川省广安市广安区万盛社区卫生服务中心638500）

【摘要】目的探讨社区慢性病管理存在的问题及对策。方法通过对社区慢性病管理存在的问题分析，然后从成立社区医疗服务小组；加强人才培养；重视健康教育及健康促进活动；政府主导领导重视社区卫生工作；实现慢性病患者自我健康管理等方面进行探讨。结果加强社区慢性病防治，是社区公共卫生重要工作。结论社区慢性病防治是一项长期而艰巨的任务

【关键词】社区慢性病存在问题防治工作

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0012-02

慢性病具有病程长，反复发作，治疗效果不显著等特征，不仅严重危害人类健康，而且成为导致我国医疗费用直线上升的主要原因[1]，而随着我国物质生活水平提高，高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病的发病率日渐增高，严重威胁着人民的健康。虽然近几年来政府大力发展社区卫生服务，不断转变服务模式，对慢性病防治工作有了可喜的开端，但社区对慢性病管理仍存在一些问题，制约着慢性病防治。本文对慢性病管理存在问题及如何管理提出探讨。

1.社区慢性病管理存在的问题

1.1社区慢性病档案管理紊乱健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和[2]。而慢性病档案更是记录着疾病的发生发展、用药情况、生活方式、体质情况、心理状况等，它是维护居民健康的重要指南。然而社区医护人员在建档中出现了一些问题：①档案内容真实性欠妥，健康档案的疾病史大多是居民自己述说，没有疾病诊断报告；一过性高血压排除不及时而拿入慢性病管理成为“被高血压病”；社区医护人员为了达到上级规定的建档率、控制率，制造一些假档案，把不在本社区的亲戚朋友的健康档案拿来充数，随访记录像做作业样胡乱填一通来应付上面检查，因而出现一些逻辑错误。②档案内容缺、漏项现象存在，如无身份证号码、无确切住址、无体质指数，生活方式、视力、牙齿等都空着，社区需要转诊的也无转诊记录。③档案管理不规范，“重档”、“死档”现象较多，本中心2011年共清除“重档”100多份，其中一居民建了5份，增加了物力，浪费了资源;随访记录表也未按管理规范定期随访；档案未做好分类编码，存取困难。④慢病档案缺乏信息化管理。

1.2健康教育缺乏慢性病的发生与人类的不良行为和生活方式及环境中存在的多种因素有关，所以也叫生活方式疾病[3]。社区针对慢性病病人及高危人群有计划地开展慢性病的健康教育工作，增强他们的自我保健意识，克服其不良生活习惯和方式，从而控制慢性病发生及发展的行为危险因素，并有效地促进社区慢性病病人及高危人群的身心健康[3]。然而我们的健康教育只是形式，健康教育的资料还是很多，很少落到实处，每年的健康教育讲座多是虚拟的，因为要花费人力物力，而居民对社区卫生服务了解甚少，健康意识薄弱，难以开展起来。

1.3政府主导及领导重视不够社区卫生服务需要政府及社区领导组织大力宣传，靠医务人员宣传信任度不够，政府及领导这方面做得很少，并且社区卫生服务中用于慢性病防治经费也不足。目前本市除肿瘤外，城镇居民其他慢病门诊仍无法报销费用。而社区卫生服务机构也没有找到更多的补偿渠道。

1.4社区医务人员管理慢病积极性不高社区不同于医院，需要我们主动上门服务，花费的精力较多，而干的工作成效不显著，得不到领导的认可，许多医务人员愿意干基本医疗不

2.解决问题的对策和思考

2.1成立社区医疗服务小组我中心管辖的每个社区居委会都成立了一个社区医疗服务小组（共6人），负责该社区居委会居民健康，包括该居委会重点人群档案建立，慢性病的信息收集与规范管理，小组每周一次下社区对居民进行健康指导并对慢病患者进行随访，这样人员的固定与居民间信任度增加，开展工作更得心应手，并指定一人负责档案归档，其它成员协助，同时建立慢病信息化平台，这样档案的建立与管理也更规范。

2.2加强社区人才培养一方面加强医务人员知识的培训，如慢性病管理指南，档案的建立与记录，慢性病的防治等。另一方面做好医务人员心理培训，加强其责任心，用心为居民服务，只有这样，社区居民才信任我们，信任我们了，我们才能提高健康教育的方式影响他们的不良生活行为方式，行为方式改变了，慢性病的防控效果就在他们身上体现出来，慢性病的并发症就可以不出现和延缓出现，更多的家庭就会生活在欢声笑语中。

2.3重视健康教育及健康促进活动定期举办慢性病学习班（1次/月），分别组织患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病及肿瘤等患者参加。主要为患者播放慢性病相关的录像、进行慢性病的专题讲座及问题解答等形式。还要根据患者的年龄、文化水平、有无并发症及身体状况等个体差异对其进行针对性的健康教育；并组织患者交流心得；还要政府大力支持健康教育。这样医务人员、居民、政府共同参与，健康教育才会真正落到实处，而不是一种形式。

2.4政府主导领导重视社区卫生工作一要政府牵头建立完善上下级医院转诊制度。设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，这样慢性病就诊程序简单，治疗及时，社区医务人员更好管理。二要完善社区慢性病管理经费机制。慢性病防治是一项社会性非常强的工作，它需要政府出台一系列政策予以支持。政府、部门要充分认识慢性病的高发性和高危害性，完善慢性病防治体系，制定长效防治计划，切实履行好对预防保健工作的职责。政府应将慢性病防治工作纳入对社区的考核范围，加大对社区卫生服务中心慢性病防治人员和资金的投入，用购买服务的方式提供公共服务，通过购买服务，引导社区卫生服务中心发展慢性病管理职能。建立多渠道筹资模式，促使社会医疗保险、私人健康保险和社会捐助以及医疗救助资金向社区卫生服务倾斜，只有实现了政府支付为主，医疗保险为辅，社会救助参与，个人适当分担的筹资机制，社区卫生服务才能够持续发挥重要作用[4]。

2.5实现慢性病患者自我健康管理Cheryl认为，授权是一个社会性过程，是识别、促进及提高人们满足自身需要和解决自身问题的能力，并且调动所需资源使人们能够控制其生活[1]。在开展社区慢性病防治的过程中，我们可以通过多种形式对慢病患者进行授权，调动积极性，提高自我效能及自身管理疾病的能力，提高患者自信心，使其主动做出促进健康的行为改变。

3.小结

随着社会经济的迅速发展，生活方式改变、城市化与人口老龄化速度的加快，慢病的发病率迅速增高，严重威胁着人的生命和健康,也给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担,慢性病防治已刻不容缓。我们社区医务人员要提高认识，加强宣传力度，认真做好慢病防治工作，从而提高居民健康水平。它是一项长期而艰巨的任务，只要我们在原来的管理基础上，逐步完善社区慢病防治方案，社区慢病管理才能更加规范、有效。

参考文献

[1]孙俐，李文涛，安力彬，等.授权在社区慢性病健康促进中的应用现状及启示〔J〕.中华护理杂志，2011，,46（2）：202.

[2]张开金.上海市卫生局《关于进一步完善本市社区居民健康档案工作的通知》〔Z〕。泸卫妇基（2004）11号.

[3]于红.健康教育对社区慢性病患者的干预作用〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2010，12：27

[4]孟秀焕.社区慢性病管理存在的问题与对策〔J〕医学信息（中旬）刊，2011,9:467