房颤患者的心率控制策略与节律控制策略的研究比较

房颤患者的心率控制策略与节律控制策略的研究比较

1杜宁川2凌云龙3周美玲4程宽朱文青（通讯作者）

复旦大学附属中山医院上海200032

摘要：房颤是最常见的心律失常之一，许多研究已对房颤的心率与节律控制策略进行了比较。心率控制策略较易实行，也较易为临床医生所接受。但对于具体的病人，哪种策略更为合适仍存在争议。

房颤是常见的持续性心律失常之一，心电图上通常表现为不规则的心房颤动波形，临床上常表现为不规则的脉搏。50岁之后房颤患病率每10年翻番，女性病人数量多于男性。

房颤和老年痴呆及认知功能受损有着不同程度的相关性。房颤本身并不致命，但它会使患者对药物敏感性增加，引起心衰、中风、心动过速性心肌病及更高的住院率，从而增加死亡风险1。

病理生理

心房收缩提供心室每搏输出量的20-30%，随着年龄的增长，心房的作用逐渐加强，但房颤病人心房和心室收缩并不规律，造成心脏输出量严重受损2。

异常结构、异常电生理特性或者其他不利因素，比如自主神经系统的改变都可造成房颤，而房颤反过来又可加重这些不利因素(“自我促进”3)，这就使得房颤持续时间越长越难恢复窦律4。

触发机制或者异位病灶激发房颤的理论可以解释房颤发生机制，房颤起源的常见部位为肺静脉、上腔静脉或者冠状窦4。

房颤可引起炎症，并减弱血管内皮功能。房颤本身及快速的心房率都可导致血小板及凝血酶的激活5。山羊房颤模型中，可以看到心肌纤维细胞及线粒体体积变小、大量的心肌肌浆网碎片、心房肌细胞的溶解及心肌肥厚3。

房颤分类

2016ESC指南将房颤分为：初次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。并将房颤进行临床分型，分为继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤等类型。

心率控制策略

（一）心率控制目标

2014年AHA/ACC/HRS房颤指南推荐：对于症状性房颤，静息心室率应控制在80bpm以下；对于无症状且左室收缩功能有储备的的病人，静息心室率控制在110bpm以下即可。2016年ESC房颤指南并未作出新的变化。

（二）药物心率控制策略

药物心率控制策略指的是使用房室结阻滞剂（比如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂以及地高辛）来控制心室率，而不合并使用I或III类抗心律失常药物6。

常用的心率控制药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂及地高辛，前两种药物对静息状态、功能状态效果颇佳，而后者因为对高肾上腺素状态作用不足，临床应用受限，通常多用于静息状态。

β受体阻滞剂适合用于心肌梗死及心衰的病人，β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂对血压有影响，对心衰及危重症患者慎用2。

地高辛通过提高副交感神经张力发挥作用，可增加房颤患者死亡率4。

维拉帕米和地尔硫卓是钙离子通道阻滞剂，它们通过减慢房室结传导发挥作用，禁用于WPW综合征和预激型房颤4。对于急性心衰病人，地尔硫卓对控制心室率比地高辛更有效。

（三）对于药物难以控制心室率，可采用房室结消融并安装起搏器的策略7，这种策略使得病人具有起搏器依赖性，如果失败，将会给病人带来灾难性的后果，而且从长远角度讲，与房颤消融相比，这种策略将增加持续性房颤和心衰的发生率1。

节律控制策略

(一)电复律

直流电复律比药物复律有效,但需要麻醉及电击4。当潜在不利因素被纠正及抗凝的同时，推荐使用大于200J的同步直流电复律对患者进行复律2。

（二）药物节律控制

药物节律控制策略指的是使用IC类，索他洛尔或其他III类抗心律失常药物药物控制房颤患者节律6。

胺碘酮是最常用的控制节律的抗心律失常药物之一，胺碘酮兼有钙离子通道阻滞剂及抗肾上腺素的特性，可用于心衰及危重症患者7。

奎尼丁是最早应用于临床的AAD（AntiarrhythmicDrug抗心率失常药物)，对新发生房颤，其复律成功率为70%～80%，它可引起尖端扭转型室速造成晕厥，其兼有钠离子通道阻滞作用及瞬时外向钾电流通道阻滞的作用，可用于存在禁忌证或拒绝接受ICD治疗的患者，可用于出现室速或室颤的Brugada综合征患者8。

与奎尼丁相比，静注胺碘酮转复窦律效果更佳，而且在维持窦律方面，胺碘酮优于索他洛尔和普罗帕酮2。但长期应用具有较多不良反应。

(三)射频消融

与心率控制策略相比，射频消融能显著改善房颤合并心衰患者的症状、神经激素状态及客观运动能力。PABA-CHF研究发现经过肺静脉电位隔离的病人生存率和生活质量的改善明显好于房室结消融并予双心室起搏的患者。

随着技术的不断改进，射频消融控制心律策略将得到越来越多的关注，而非药物节律控制策略与心率控制策略的比较。

结论

房颤的治疗是全世界关注的焦点，总体关于心率控制策略与节律控制策略方案的优劣众说不一。但把以消融为基础的节律控制策略与心率控制策略进行比较，可发现节律控制策略的优势，这说明导管消融在治疗房颤方面具有着很大的潜力，期待更多、更大、更长随访时间的研究为临床治疗提供更有力、更可靠的依据。

参考文献：

1.KaramichalakisN,LetsasKP,VlachosK,etal.Managingatrialfibrillationintheveryelderlypatient:challengesandsolutions.Vascularhealthandriskmanagement2015;11:555-62.

2.LimHS,HamaadA,LipGY.Clinicalreview:clinicalmanagementofatrialfibrillation-ratecontrolversusrhythmcontrol.Criticalcare2004;8:271-9.

3.鹿育萨.房颤尽早复律意义的新认识.国外医学心血管疾病分册2000:213-6.

4.PrystowskyEN,PadanilamBJ,FogelRI.TreatmentofAtrialFibrillation.Jama2015;314:278-88.

5.ZhangR,RanHH,ZhangYX,LuCY,XuQ.Impactofrateandrhythmonatrialthrombogenesisinatrialfibrillation:whichtakespriority?JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2013;62:167.

6.HaAC,BreithardtG,CammAJ,etal.Health-relatedqualityoflifeinpatientswithatrialfibrillationtreatedwithrhythmcontrolversusratecontrol:insightsfromaprospectiveinternationalregistry(RegistryonCardiacRhythmDisordersAssessingtheControlofAtrialFibrillation:RECORD-AF).CirculationCardiovascularqualityandoutcomes2014;7:896-904.

7.MaanA,MansourM,JNR,HeistEK.CurrentEvidenceandRecommendationsforRateControlinAtrialFibrillation.Arrhythmia&electrophysiologyreview2013;2:30-5.

8.刘启明.抗心律失常药物再评价.中国医刊2015:2-7.

9.FrankelG,KamrulR,KosarL,JensenB.Rateversusrhythmcontrolinatrialfibrillation.CanadianfamilyphysicianMedecindefamillecanadien2013;59:161-8.