盆腔结核的诊断与防治

盆腔结核的诊断与防治

盖桂珍

自80年代中后期起，在世界范围内结核病的发病率形成第3次回升高峰，1995年全球因结核病死亡病例达300万人。其原因是复杂和多方面的，首先是对结核病控制工作的忽视，另外耐多药(MDR-TB)病例增多，加之HIV/AIDS和人口流动的增加等因素，使结核病成为目前世界性的严重公共卫生问题。女性生毯器结核又称盆腔结核，是全身结核的一种，多见于20～40岁，也可见于绝经后的老年妇女，本病近年也有增长的趋势。

1发病机制与临床

1.1传染途径盆腔结核多属继发感染。经血行传播最多见，由腹腔结核直接播散亦不少见，亦有经腹腔淋巴结逆行传播者，至于经阴道上行感染则属罕见病例。

1.2病理

1.2.1输卵管结核病变早期输卵管外形改变不明显或仅有结节感。随着病情发展，多数表现为增生粘连型，在输卵管表面可见大量黄白色结节，与周围组织有广泛粘连。管壁增厚、变硬，伞端肿大外翻。少数表现为渗出干酪型，管腔积脓。慢性者管壁

增厚，管腔狭窄、闭锁或有钙化灶。

1.2.2子宫内膜结核病灶首先出现在宫腔双侧角部的内膜。病灶虽可随内膜周期性剥脱而排出，然而受侵犯的基底层内膜及浅肌层病灶是再度感染的来源。病变严重时，可形成干酪样溃疡，继而形成疤痕，宫腔粘连变形、缩小。

1.2.3卵巢结核多为双侧，在其表面或皮质区出现结核灶，亦形成粘连。少数由血行感染，引起卵巢实质干酪坏死，甚至形成脓肿。

1.2.4宫颈及外阴阴道结核均较少见，系子宫内膜结核下行感染所致。宫颈处或外阴形成溃疡，或乳突状菜花样增生。有的外阴结核形成瘘道，久治不愈。

1.2.5盆腔腹膜结核分渗出型和粘连型，前者盆腔腹膜上布满大小不等灰黄色结节，渗出液呈浆液性草黄色液体，有时可形成包裹性囊肿。近年来，胸膜、腹膜结核伴盆腔腹膜渗出性结核明显增多。另一类是粘连型，腹膜增厚，与周围器官发生粘连，如发生干酪坏死，可形成瘘管。

1.3临床表现盆腔结核的临床表现常缺乏特异性。有的患者可无症状，有的则症状非常严重。

1.3.1不孕在我国绝大多数盆腔结核患者是因不孕就诊而被发现，特别是原发性不孕。

1.3.2月经失调发病初期因子宫内膜溃疡、充血。可有经量增多，继而经量逐渐减少乃至闭经，少数可出现绝经数年后出血。

1.3.3下腹胀痛或坠痛由于盆腔的炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，以月经期更明显。盆腔腹膜结核时腹痛可以较重。

1.3.4全身中毒症状，常缺乏特异性，多数不明显，但是重症患者有长期低热，甚至高热等全身中毒症状。

1.3.5妇科检查怀疑盆腔结核时，不可忽略妇科检查，但多数无明显体征。若发现子宫活动受限，在子宫的一侧或双侧触及僵硬呈结节状的索状物，或表面不平、质硬或囊性感、不活动的包块，或组织增厚有小结节时应怀疑到盆腔结核的可能。宫颈及外阴结核可以直接见到。

2诊断

多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，因而诊断易被忽略。病史中应重视不孕、月经量稀少或闭经、盆腔炎症、腹水以及结核病史或结核接触史。而盆腔结核的诊断需依靠辅助检查的结果。

2.1辅助检查

2.1.1X线检查：(1)胸部平片：应常规作胸片检查，但胸片正常不能除外本病。(2)盆腔平片：如存在局部钙化灶，则提示有过盆腔淋巴结结核存在。(3)子宫输卵管碘显影剂造影，是诊断盆腔结核常用而有价值的检查手段。可能见到以下特点：①子宫腔狭窄变形，边缘呈锯齿状；②输卵管多处狭窄并阻塞，呈串珠状或管腔细小而僵直；③碘显影剂进入子宫壁间质或子宫旁血管；④盆腔内见不规则钙化点。

2.1.2病理检查子宫内膜活检是诊断盆腔结核最可靠的依据。于经前1周或月经来潮12小时内作诊刮供病检，术前用异烟肼0.

3g口服，并加链霉素0.75g肌注。宫颈、外阴结核应作活组织切片。

2.1.3腹腔镜检查，如无盆腔腹膜粘连，其他方法又未确诊者可选用。但疑为结核性腹水者，在急性期最好不用腹腔镜检查，以免遇上有干酪坏死病灶而导致切口不愈。

2.1.4结核菌培养，经血或刮出物作结核菌培养6但需6-8周，且阳性率不高。

2.1.5TB-PCR患者血、经血、分泌物、刮出的内膜洗液均可作TB-PCR。此法快捷、简便，阳性率高，但TB-PCR阻性也不能除外本病，应结合临床考虑。

2.1.6血清结核抗体，可作参考指标阳性率为60%～80%，我国敏感率平均为68.1%。

3防治

3.1预防积极正规治疗开放型肺结核病人，科学消毒，隔离患者，加强公共卫生教育也很必要；对密切接触肺结核患者的人群，如OT试验为强阳性者，用异烟胼口服半年可以起预防作用。

3.2药物治疗需在有经验的医生严密监督下进行。仍遵循早期、联合、规律、适量、全程的“十字方针”进行治疗。

3.3手术治疗盆腔包块较大或经药物治疗未能消退，特别是不能除外恶性肿瘤者；药物治疗无效或治疗后又反复发作者；子宫内膜结核药物治疗无效者可行手术治疗。术前多已经规则的抗结核治疗，手术一般采用全子宫及双侧附件切除，年轻患者尽量保留卵巢。术时如粘连严重，应充分估计手术难度，以免损伤盆、腹腔脏器。术后需继续抗结核治疗以免结核的播散和复发。治疗时间根据病情而定。

3.4不孕症的处理试管婴儿是盆腔结核的适应证。对子宫内膜结核经正规抗结核治疗并经病检证实已痊愈者也能应用。

3.5近年来，国际上对艾滋病(AIDS)与结核的共同防治非常重视，国内本项工作开展不多，将必然是今后工作方向的一个重要方面。