高脂血症及合理用药

高脂血症及合理用药

刘芳霞

刘芳霞（甘肃会宁县中医院730700）

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0052-02

【关键词】高脂血症合理用药

高脂血症

高脂血症是中老年人常见的疾病之一，也是倍受关注和严重影响中老年人正常生活的疾病。要了解高脂血症的定义，首先要知道什么是血脂。血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括胆固醇（CH）、三酰甘油酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）等。胆固醇又分为胆固醇酯和游离胆固醇，两者相加为总胆固醇（TC）。血脂与载脂蛋白相结合，形成脂蛋白溶于血浆进行转运与代谢。脂蛋白按其组成、密度和特性等差异，利用电泳和超速离心法可将血脂蛋白分成乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和高密度脂蛋白。

高脂血症可分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致。继发性多继发于代谢性紊乱疾病（糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进），或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。高脂血症属中医的“痰证”、“虚损”、“胸痹”、“眩晕”等范畴。

高脂血症对人体的危害很大，大量研究已证实：血脂过高是加速动脉粥硬化多个因素中的最危险（易患）因素。多种病理状态可伴有脂质代谢紊乱，使脂质侵犯主动脉和中等动脉，首先是胆固醇及其他脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成导致血管管腔梗塞。

发病因素

1、饮食不节因偏食、恣食肥甘厚味或嗜酒成癖、以致脾胃受损、运化失健，聚湿生痰，痰从浊化，诚如《儒门事亲》所曰：“夫膏粱之人……酒食所伤，胀闷痞满，酢心。”

2、情志失调脾主运化水湿，输布水谷精微，思虑伤脾，脾虚气结，升降失司，津液不能输布，酿聚为痰；又肝胆之疏泄功能与脂质代谢关系更为密切，盖胆为中精之府，能净脂化浊，若忧郁恼怒损及肝胆，以致疏泄失度，清浊难分，胆气郁遏则清净无权，脂浊难化以致脂质代谢紊乱。

3、年迈体虚肾为先天之本，主藏精，主五液。禀赋不足或因年老，肾气渐衰，肾阳虚则不能鼓动五脏之阳，火不生土，可衍生痰饮脂浊，肝肾阴虚可滋生内热，灼津炼液酿而成痰，熬而成脂，遂成本症。

各型高脂血症的特点

1.Ⅰ型比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期，常伴皮疹、黄色瘤、腹痛、肝脾肿大、眼底改变，呈脂血症性视网膜；成人会有轻度的高血糖和尿糖，易诱发胰腺炎。

2.Ⅱa型此型较多见，呈染色体显性遗传。杂合子患者的发病率为0.02%，约30%杂合子患者在40岁以上会发生黄色瘤，男性患者65%在50～60岁出现冠心病症状。纯合子型不多见，但有严重的临床症状，一般在20岁以前冠心病的症状已较明显，易诱发冠心病。

3.Ⅱb血浆中LDL-ch高于3.65mmol/L9130mg/dl），易诱发冠心病。

4.Ⅲ型为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化，在手掌纹理处、眼睑和肌腱处多发结节性黄瘤，容易诱发冠心病。

5.IV型常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，容易诱发冠心病。

6.V型常伴有肥胖症、糖尿病、急性胰腺炎、肝脾肿大，进展较快的动脉硬化，脂血症视网膜，皮疹样的黄色瘤。此型较小见。

高脂血症诊断标准

一般成年人空腹血清中总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L，可诊断为高脂血症，而总胆固醇在5.2--5.7mmol/L者称为边缘性升高。

可有四种结果：

(1):高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.72mmol/L,而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。

(2):高甘油三脂血症：血清中甘油三酯含量增高，超过1.70mmol/L，而总胆固醇含量正常，既总胆固醇＜5.72mmol/L。

(3):混合型高脂血症：血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.27mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L。

(4):低密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白--胆固醇（HDL--胆固醇）含量降低＜9.0mmol/L。

高脂血症系指血浆中脂质浓度超过正常范围。由于血浆中脂质大部分与血浆中蛋白质结合，因此该病又称为高脂蛋白血症。血脂包括类脂质及脂肪，类脂质主要是磷脂、糖脂、固醇及类固醇；脂肪主要是甘油三酯。血浆中的胆固醇除来自食物外，人体的肝及大肠也能合成。当食物中摄入胆固醇过多或肝内合成过多，胆固醇排泄过少，胆道阻塞，都会造成高胆固醇血症。甘油三酯是食物中脂肪经小肠吸收后，被消化为非化脂肪酸及甘油三酯，进入肠腔，经肠粘膜细胞再合成甘油三酯，并形成乳糜微粒，经胸导管进入血液循环。同样，甘油三酯也可在肝内利用碳水化合物——糖类为原料而合成，可见多食糖类亦可使甘油三酯升高。

临床表现

高脂血症的临床表现包括两个方面：一是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；二是脂质在血管内此沉积所引起的动脉粥硬化，导致冠心病和周围血管病变。但由于黄色瘤发生率并不高；在血管内皮沉积所导致的冠心病和周围血管病变需要较长时间才能观察出来，因此，临床表现常无任何症状和体征。

1.血脂（TC、TG、LDL-ch）测定高于同性别正常值。

2.高密度脂蛋白低于同性别正常值。

3.多伴有脂肪肝或肥胖。

4.角膜弓和脂血症眼底改变。

角膜弓又称为老年环，多见于40岁以上的中、老年者，多伴有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见。脂血症眼底改变是由含有TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉引起的光散射所致，常们有高TG血症，并有乳糜微粒血症的特征表现。

5.可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。

血脂调节药的合理应用

1、定期检查血脂或安全指标，如肝功能（AST、ALT）、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶（CRK）水平，如有异常应考虑是否应减量或停药，并应对异常指标跟踪观察。

2、提倡联合用药，对显著增高的脂血症和家族性杂合型高CH血症者单一用药调节血脂疗效不理想，提倡2～3种作用机制不同的药并用。如影响胆固醇及胆汁酸吸收药+HMG-CoA还原酶抑制剂，或三者同时应用。使各药的剂量减少，降脂的幅度大；另依替米贝与HMG-coA还原酶抑制剂联合应用。但城注意各药对肝脏代谢酶的相互作用，减少不良反应事件。

3、联合用药宜慎重，在治疗剂量下与对细胞色素P450的同工酶3A4（CYP3A4）有明显抑制的环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂、抗抑郁药等合用能显著增高HMG-CoA还原酶抑制剂的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用。

4、应用HMG-CoA还原酶抑制剂治疗初始宜从小量起，并将疾病的危险性告之患者，关注、及时报告所了生的肌痛、触痛或肌无力。对有急性严重症状提示为肌病者（GPK水平高于上限10倍并出现肌痛症者），或有横纹肌炎继发肾衰的危险因素（如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，应及时停用HMG-CoA还原酶抑制剂。另应用HMG-CoA还原酶抑制剂可致急性胰腺炎，见于治疗三个月内，此时应停用。

5、饮用大量西柚汁（一日1.1L以上）、嗜酒者，应避免应用HMG-CoA还原酶抑制剂，或仅用小剂量，密切随访。

6、贝丁酸类药具有高血浆蛋白结合率，与华法林合用时可使与血浆白结合的华法林游离而产生出血倾向。有些HMG-CoA还原酶抑制剂的代谢需要CYP3A4，因而注意与辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀合用时可能了生肌病。

7、提倡晚间服药，肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，同时定期检查血脂水平，根据疗效调整用药的剂量或更换品种。

8、关注各药的不良反应和禁忌证。

参考文献

[1]李大魁主编，国家执业药师资格考试应试指南，中国医药科技出版社.2008.

[2]方宁远主编，高脂血症(名医与您谈疾病丛书)，中国医药科技出版社2009.