肺血栓栓塞的治疗

肺血栓栓塞的治疗

李晶华

李晶华(黑龙江省农垦总局红旗农场职工医院161621)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0133-02

【摘要】目的探讨肺血栓栓塞的治疗方法。方法从肺血栓栓塞的一般处理和抗凝治疗进行研究。结论效果良好。

【关键词】肺血栓栓塞

(一)一般处理

肺栓塞的急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1mg，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液，最好在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml液内静滴，开始速率为2.5mg/(min·kg)，以后调节滴速，使收缩压维持在90mmHg。右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。

应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。

(二)抗凝治疗

1.肝素疗法无抗凝绝对禁忌证的肺栓塞病例，应立即开始肝素治疗。当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，它也可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质(5-羟色胺等)释放。并促使纤维蛋白溶解，从而中止血栓的生长，及促进其溶解。

肝素使用方法：

(1)持续静脉内输液效果最好，出血并发症也减少，适用巨大肺栓塞，首次应给予一个初始负荷剂量(5000～10000U)静脉内冲入。2～4小时后开始标准疗法，每小时滴人1000U，由输液泵控制滴速，每日总量为25000U。如按体重计算则最初肝素的冲击负荷剂量为80U/k，随后维持剂量为：18U/(kg·h)。

(2)间歇静脉注射：每4小时(5000U肝素)或每6小时(7500U肝素)静脉内给肝素1次，每日总量为36000U。

(3)间歇皮下注射：每4小时(5000U)、每8小时(10000U)、每12小时(20000U)皮下注射一次肝素，必须避免肌内注射，以防发生血肿。

肝素一般连续使用7～10天。肝素抗凝治疗的主要并发症是出血，出血部位常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄>60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压>110mmHg或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。一般用肝素前，必须测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时问及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1.5～2.3倍所需用的肝素剂量为所需剂量。当并发出血时，APTT及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使APTT维持在治疗范围的下限。

肺栓塞患者单纯应用肝素抗凝治疗，有其局限性。在肝素抗凝治疗肺栓塞时，应用肝素后可以防止血栓增长，使内源性的纤维蛋白溶解活性溶解已存在的血栓。但是，溶解血栓的过程和速度变化相当大：①血栓完全溶解时间至少为7天，一般需要数周到数月；②数月之后血栓的溶解通常是不完全的；③血栓未完全溶解的患者可发生血栓栓子的机化，导致肺血管床的慢性狭窄或闭塞。

2.低分子量肝素(LMWH)可与AT-Ⅲ相结合而产生抗凝作用。由于LMWH对因子Xa比凝血酶有较高的亲和力，故不影响APTT。LMWH平均分子量为4000～6000。理论上，LMWH优于普通肝素。LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。故LMWH可每日1次或2次注射并无需实验室监测。

3.维生素K拮抗剂防止复发性血栓栓塞是肺栓塞治疗中很重要的问题，一般在应用肝素1周后，应开始口服抗凝剂。常用口服抗凝剂为香豆素类抗凝剂及新抗凝剂片。

国内常用的口服抗凝剂是新抗凝片，其作用快，口服后36～48小时即达高峰，首次剂量为2～4mg，维持量为1～2mg/d，也可用双香豆素或新双香豆素，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg维持。华法林(warfarin，苄丙酮香豆素钠)首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每日2.5～5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在20％～30％，或使凝血酶原时间保持为对照值的1.5～2.5倍。由于口服抗凝剂发挥治疗作用需3～5天，因此需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续6周～6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。

临床上应用华法林时应注意，华法林代谢受多种药物和食物的影响，或影响其与蛋白结合或改变药物的清除。别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替丁、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法林的作用。而巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。食用绿叶蔬菜也会降低华法林的疗法。此外，华法林在孕妇中为禁用。因为华法林可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗，尤其是LMWH尤为适用。但是产后仍可应用华法林，因为母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用。