肺动脉血栓栓塞症的治疗进展

肺动脉血栓栓塞症的治疗进展

李洪和（黑龙江省农垦总局北安分局中心医院164095

肺动脉血栓栓塞症的治疗进展

李洪和（黑龙江省农垦总局北安分局中心医院164095）

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0009-02

【摘要】回顾性分析我院收治的急性PTE患者的危险因素、临床表现、辅助检查及治疗情况。发现多数患者存在下肢深静脉血栓形成，其危险因素有高龄、慢性心肺疾病、近期手术、糖尿病等。临床表现缺乏特异性，典型的“三联征”症状少见（2.6%），D二聚体对急性PTE敏感度达100%，CT肺动脉造影(CTPA)阳性率95.7%。溶栓、抗凝治疗均有良好疗效。

【关键词】肺栓塞治疗

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征，其栓子99％是血栓性的，故也称为肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)。PTE是一种比较常见且误诊率、病死率和致残率高的疾病。由于FFE与深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)被认为是同一疾病的不同阶段和不同临床表现，约30％PE患者合并无症状的DVT，而40％～50％的DVT患者出现无症状的PE，两者发病机制上有因果关系且治疗方法相似，故DVT-PTE通称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。近年来VTE无论在流行病学、还是在诊断及防治方面都有较大的进展，尤其是国内外发布的以循证医学为基础的各项有关指南，为VTE临床诊断和防治提供了依据，起到一定的指导作用。

一、流行病学

流行病学研究对于建立完整的VTE防治体系具有重要意义。国外有关VTE的流行病学数据主要来源于大型社区研究，所反映者有症状远多于无症状，因此其真实的发生率、患病率和死亡率很可能被低估。我国目前缺乏系统的有关VTE的流行病学资料，多为单中心研究资料。

二、诊断

VTE是医学领域较难诊断的疾病之一。据统计PTE患者最常见的症状分别为呼吸困难、胸部不适和咳嗽，较常见的体征为呼吸急促、心动过速、发绀、三尖瓣杂音和P2亢进，这些症状和体征均无特异性，因此临床诊断不可靠，必须通过诊断性检查来确诊PTE，但进行诊断性检查前进行临床可能性评估对选择合适的诊断途径有重要意义。

目前较常用的诊断急性PTE临床可能性评估方法是Wells评分，包括既往栓塞病史、心动过速、近期手术或卧床史、DVT临床特征、咯血、肿瘤以及诊断其他疾病的可能性小于PTE等7个变量，根据评分值将预测可能性分低度、中度和高度可能三级。这些评分变量资料易收集，临床使用简单。Righin等对连续965例怀疑PTE的门诊患者根据Wells评分评估，低度、中度、高度疑诊PTE的患病率分别是10％、40％、77％，这与Perrier等对1034名怀疑PTE的急诊患者评估结果相似，其低度、中度、高度疑诊PTE的患病率分别是8．2％、36％、67％。Wells评分最适于评估无VTE史的年轻患者。

最近一些高质量的系统性综述评价D-二聚体在诊断和排除VTE的作用。酶联免疫吸附法定量测定D-二聚体作为VTE的辅助诊断具有高度敏感性。高敏的D-二聚体检查对于Wells评分预测临床可能性低、症状持续短的年轻患者有排除近端DVT和PE的阴性价值，可减少进一步影像学检查的必要性。而对于症状持续较长时间的老年患者，即便是低度可能者，D-二聚体检查也不足以排除VTE。此外，另有一些研究表明，心脏生物志记物肌钙蛋白和利钠肽对急性PE可能有临床预后价值，将有助于划分哪些患者会从加强监护和进一步的干预中获益，指导临床治疗。

三、治疗

VTE的治疗包括一般和急救措施(吸氧、镇痛、加强监护、抗感染、抗休克等)、溶栓治疗、抗凝治疗、腔静脉滤器置入术、经导管和外科肺动脉血栓清除术、肺动脉血栓内膜剥脱术。

(一)溶栓治疗

尽管在VTE急性期溶栓治疗对血栓的溶解更迅速、更彻底，减少栓塞后综合征的发生，但更应考虑治疗的风险效益比。一项汇总12项有关急性DVT研究的综述资料表明静脉溶栓治疗与抗凝治疗相比，不减少早期和后期随访的死亡率，对VTE的复发亦无定论。因此，ACP的指南不建议对DVT患者进行静脉溶栓。至于经导管直接溶栓治疗急性DVT的长期受益未被证实，有学者建议该治疗限于股青肿患者。颅脑出血在溶栓治疗的发生率为2％。目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积PTE，对于次大面积PTE患者仍有争议。以往多中心临床试验证明，PTE患者经静脉溶栓和经导管肺动脉直接溶栓相比并无优势，但目前建议采用导管破碎或抽吸肺动脉血栓并局部溶栓的新技术治疗PTE。

(二)抗凝治疗

抗凝治疗虽然不能溶解血栓，但能够防止血栓进一步形成，并使自身的纤溶系统激活以溶解血栓，进而降低死亡率。常用抗凝药物包括肝素、华法林、选择性抗Xa和直接凝血酶抑制剂等。肝素是VTE的标准治疗。

由于低分子肝素(LMWH)与未分化肝素相比，在DVT的初始治疗能够降低死亡率和大出血的风险，因此ACP和AAFP建议LMWH用于DVT的初始治疗。对于血流动力学稳定、非大面积PE的患者主要应用抗凝药物进行治疗。有研究表明，选择性抗xa和直接凝血酶抑制剂对防治VTE至少与LMWH一样有效，对于高危的矫形手术患者防治VTE优于肝素标准治疗。

抗凝治疗持续的时间取决于VTE复发的风险。ACP和AAFP建议：继发于短暂危险因素VTE患者的抗凝治疗为3～6个月，复发的VTE患者的抗凝治疗持续大于12个月，特发性VTE应延长抗凝治疗的时间。

(三)腔静脉滤器置入术

腔静脉滤器置入术用于急性静脉血栓伴抗凝和溶栓治疗禁忌证或经充分抗凝治疗仍反复发作的高危患者，以及CTEPH者行肺动脉内膜血栓切除术后。可回收腔静脉滤器可用于暂时抗凝禁忌的患者。目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术能够降低PTE复发率。唯一的一项长期随机临床研究证明，腔静脉滤器置入术能够减少8年时PE的危险，减少PE的累积发生率，但使DVT的发生率增加。近期公布的ICOPER研究证明腔静脉滤器置入术可显著减少PE患者90天死亡率。

(四)经导管和外科肺动脉血栓清除术

经导管肺动脉取栓术在溶栓或外科肺动脉清除术禁忌时适用，对PE症状出现5天内的新鲜血栓最为有效。

对于大面积和次大面积PE患者若溶栓禁忌或溶栓失败，应考虑外科肺动脉血栓清除术。此外，还包括矛盾性肺栓塞、持续的右心室血栓、血流动力学不稳定或呼吸窘迫需要心肺复苏者。在一些特定的有经验的研究中心，外科肺动脉血栓清除术对治疗大面积PE安全有效，成功率为80％～90％。

(五)肺动脉血栓内膜剥脱术

肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗CTEPH患者十分重要且行之有效的方法，术后大多数患者肺动脉压力和肺血管阻力持续下降，心排血量和右心功能提高。手术死亡率为5％～24％。术后主要并发症包括由于肺动脉内膜剥脱不全或继发于肺血管病变引起的持续性肺动脉高压，以及再灌注肺水肿，因此术后应加强监护和护理。预测手术效果的因素包括术前血流动力学严重程度和栓塞肺血管的解剖结构改变。

参考文献

［1］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259264.

［2］王彤兵肺血栓栓塞的临床治疗[期刊论文]-医药论坛杂志2009(6)

［3］张谦.周厚荣.郭军.郑艳抗凝联合血必净治疗严重栓塞性疾病并多器官功能障碍综合征二例[期刊论文]-中国全科医学2008(22)