谈电子病案与纸质病案的优势与不足

谈电子病案与纸质病案的优势与不足

黄雪丽

（佳木斯市中心血站黑龙江佳木斯154002）

【摘要】目的：通过对比电子病案与纸质病案的优势与不足，为电子病案的进一步完善提供参考。方法：采用对比的方法对电子病案与纸质病案的各个方面进行分析。结果：在实际应用中只要充分利用其在数据管理和统计方面优势，完善其在法律上问题，加强实际应用的内部管理，电子病案一定能够显现出更大的优势，取得更广泛的应用。结论：电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的发展趋势，也是必然产物。

【关键词】电子病案；纸质病案；数据管理；医疗应用

【中图分类号】R197.324【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）18-0343-02

随着科学技术的日益发展，电子病案在各医院不断普及，电子病案以其信息采集传送速度快、共享性好、存储量大、方便快捷等优势，对提高医院工作效率，改善医疗质量等方面起到重要的作用，同时也大大减少了病案管理人员的工作量。但电子病案也具有不能储存某些辅助检查图片、医师和患者真实签名的缺点，这些图片和知情同意书是病案的重要组成部分，是“举证责任倒置”法规实施下不可缺少的法律依据之一，这些图片和知情同意书就要以纸质病案的形式保存。为更好地完善电子病案，管理好现阶段纸质病案，现将二者的优势与不足做如下的对比。

1.二者历史沿革与内涵

1.1纸质病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录

包括某些辅助检查图片、医师和患者进行医患沟通取得知情同意的真实签名。它在医院管理和医疗科研、教学、医疗纠纷法律取证等方面起着提供数据源的作用。纸质病案作为病案的主要形式、甚至在历史上曾经是唯一的形式，对医疗管理发挥了巨大的效用。

1.2电子病案也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录，它是用电子保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录

它能实现病人信息的采集、加工、存贮、传输和服务。它有两个属性：①它是覆盖整个人的健康记录，包括病史、体检记录甚至从小儿开始的计划免疫记录；②能在网上传输，记录本身可以互相操作和共享[1]。它的特点是：传输速度快、共享性好、存储量大、能自动进行数据统计和分析。

2.电子病案区别于纸质病案的独特优势

2.1改善宏观医疗管理

电子病案为国家和军队的医疗宏观管理提供了丰富的最原始、科学的数据信息资源和数据统计结果。管理部门随时可从中提取各种相应的分析数据，用于指导管理政策的制定。比如：疾病的发生以及治疗状况、用药统计、医疗状况等。

2.2提高医院的管理水平

通过电子病案的信息系统，医院可拥有更为详细明确的病人信息，扩大医院的管理领域。医院各级管理者对病人任何时候的疾病种类、手术种类进行统计和分析，从而进一步进行效益分析、量化考核。由于医疗指标可以随时统计出来，这样它能够形成各种管理指标（比如平均住院日、确诊率）并及时反馈，达到控制的目的。

2.3提高医疗工作效率

电子病案系统可以为医生、护士的日常工作提供有利支持。医生站和护士站的连接直接将医嘱进行校对、生成执行单简化了以往护士转抄医嘱的繁琐工作。通过电子病案，医生可直接查询患者的放射科、特诊科、检验科的各种检查结果，为医生制定诊疗计划提供方便。

2.4提高医疗的质量

通过电子病案系统，医生可以根据病人的用药情况，自动判断是否发生了院内感染，对病人的抢救次数以及病情和诊疗进展使用查询，医生可调阅医生主管的在科病人的病案及全科在院病人的病案。通过网络传输，电子病案还可将病人信息进行异地共享，从而使异地医院能够及时根据病人情况进行准确、快速的救治。

2.5促进科研和教学的发展

电子病案是可为医务人员临床科研和教学提供大量处理医疗信息的实用工具。如：通过病案检索，可按疾病分类等方式查询病人病案。通过各种医疗统计数据，可以方便科研人员及时了解各种临床数据和实验数据，并及时根据情况调整科研教学方案，进行更精确的科学研究。

3.电子病案在实际应用中存在的不足

3.1电子病案在法律效力方面还存在许多问题

根据我国法律规定，只有书面形式的才具有法律效力，而对于无纸化的电子病案，由于不采用传统的书而形式，不可避免遇到证据学上的法律障碍[2]。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必须要对医院提供的病案资料等证据进行质证，对此，患方当事人有权要求医院提供原件，而电子病案难以满足这种法律要求。在传统的纸质病案书写中，各级医务人员都需要在病案上签名，而这种签名具有法律效力，但电子签名是否具有法律效力，以往的法律还没有明确规定。虽然《电子签名法》[3]对电子签名提供了安全保障措施，解决了电子病案的合法身份问题，但在实际应用中存在很大的局限性。

3.2电子病案的真实性和客观性还存在隐患

传统的纸质病案，本身就具有档案的性质，其真实性的意义不言而喻。而且纸质病案是病人在住院过程中的病情发展及相关的治疗活动随时记录而成的。从原则上讲，它已经记录并经过确认而且不再被修改。但电子病案中，病案记录在没有最终提交存档之前，主治医师可以对已经记录的内容进行修改，而不留任何痕迹。这样就会导致病案失去真实性在医疗纠纷中就容易引起争议，承担不必要的法律责任。此外医师有时为了提高效率，可能从其它文档中复制相似内容到病案中导致病案内容雷同，直接影响病案的记录病人病情的真实性。

3.3其强大的监控能力易导致医护人员的抵触

由于电子病案信息系统的建立，可以使得医院管理者方便地对医护人员进行监护，这导致医生认为这是对自己医疗行为的限制而产生抵触情绪。多年来，医生这个职业自由性一直比较强，现在要规范化、标准化，医生要调整工作方式，要适应这套系统，要去改变以往的医疗行为，医生积极性不高。年龄较老的医生由于其习惯已经根深蒂固，对电子病案的心理障碍更大。这种抵触情绪限制了电子病案的实际应用。

电子病案相对纸质病案有一定的不足，但是它的电子化和信息化模式符合时代发展的特征，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院现代化管理的必然趋势，只要增强了法律实用性，以及增强电子病案实际应用的管理，加强病案的管理人员和各类人员之间的合作，它一定能够显现出更大的优势取得更广泛的应用。

【参考文献】

[1]管燕.制约电子病案信息系统建设的因素[J].中国医院统计，2006：203-204.

[2]李晓亮，高志荣,窦辉.电子病案建设中有关问题探讨[J].中国医院统计,2006:372-373.

[3]全国人民代表大会.电子签名法[S].2004.