管制差错中的人为因素分析

管制差错中的人为因素分析

王思明

民航青海空管分局青海西宁810000

摘要：管制中的人为错误是当前民用航空事故的首要因素；同时也是空中交通管制活动中的必然组成部分。本文首先根据有关研究资料，分析了空管事故类型、管制员错误类型，引起失误的因素。然后，从优化人员配置、改善注意力分配和提高管制员自身素质三方面分别进行了研究讨论，并提出了一些方法，以减少管制中管制员的人为差错，从而对今后的空管工作提供了保障，使其能够安全、高效的实施。

关键词：空中交通管制；人为因素；安全

引言

据Boeing公司1994年资料表明，80%以上飞行事故都是由于人因造成，而非机械故障。虽然目前的民用航空安全局势较过去十年有所好转，随着未来营运架次的增多，随着我国民航事业的发展和航班架次的不断增加，管制工作中的事故征候也层出不穷，且众多事故征候都是人为的。因此，对空中交通管制中人为因素的分析和研究受到空管业内人士的广泛关注。

1管制差错中的人为因素分析

美国加州伯特利航空安全报告系统项目组收集了部分NASA航空安全报告系统(ASRS)数据进行了分析。下面是该项目组所获得的一些事故分析统计。主要目标之一就是要找出哪些特定的环境因素会引起管制员操作失误。引起管制员操作失误的前9位因素：（1）大量的飞机；（2）频率拥挤；（3）状态/区域的交叉；（4）需要解决冲突；（5）恶劣的天气；（6）扇区/空中走廊的设计；（7）给出/接受培训；（8）视野/批量数据混乱；（9）长时间工作。前六个因素都是非常客观的，受环境的制约，无法或者说在短期内无法加以改变。第7、8、9个因素即培训、视野和长时间工作是人为因素，可以通过对其的研究提出方案加以改进，从而减少空管事故及事故征候的发生；给出/接受培训决定了管制员自身的素质；而8）视野/批量数据的混乱和9）长时间工作则可以从优化人员配置、改善注意力分配两方面来解决。因此，可以将人为因素分为：管制员自身的素质、管制团队中人员的配置和管制员的注意力分配三方面。

2优化管制团队的人员配置

2.1管制员优化配置必须达到供求平衡

对管制员需求量预测就是分析(区域、部门或单位)管制员需求和现状等资料的基础上，对未来某一时间区间内对各种管制员的需求的推测，包括管制员的质量和数量。管制员的匹配优化就是在预测管制员需求量(包括数量和质量)的基础上，对现有的管制员资源进行拥有量调查，然后对管制员需求量和拥有量之间进行优化匹配，找到最佳配置，使之管制员的优化配置供求平衡。具体包括以下三方面内容：管制员需求量预测，管制员拥有量调查，需求量与拥有量的优化匹配。

2.2管制员群体结构的优化

管制员的管理是一个综合性、复杂系统工程，由计划、组织、指挥、控制和协调等多方面的功能组成。因此，素质再高的管理者，也无能力单独完成管理工作，即使是群体，要胜任管理的任务，也需要结构的合理与完善。必须将具有不同素质、知识和能力以及不同个性的管制员加以适当的配置、组合，形成较完善的群体结构，才能满足民航空管事业发展的要求。提高管制员管理的整体功效。知识结构的组合，如将“4+1”、“3+1”式培养的管制员具有的不同知识结构组合起来，形成所谓立体管制知识结构，才能完成各种项目管理任务和实现整体目标。专业结构的组合，从事空管部门群体成员的配备应由各种与项目活动相关的专业人才组成，形成一个合理的“群体通才”，从总体上强化系统功能，才能较好地解决管制员专业方面的局限性和管制工作需要对多种专业进行研究的矛盾。能力结构的组合，由具有战略眼光的管制员来决定目标，做总体决策；由长于精打细算的管制员来做计划；由有魄力而又善于处理人际关系的管制员来做组织、协调工作。具有不同能力、特长的管制员合理组合成完整的能力结构，可以形成整体能力效应，使管制员的管理过程环环相扣，顺利按照计划、目标进行。个性结构的组合，管制员群体是人群聚集的“小社会”；管制员不仅从事管制工作，同时还具有思想，臂要参加各种社会活动和处理工作中遇到的特殊情况；环境气氛有时需要紧张、有序，有时又需要轻松、愉快。因此，需要有不同个性的管理者互相配合，取长补短来开展工作。要有严厉、不讲情面的人来做监督工作、执行纪律，又要有耐心、态度温和的人来做调解、处理矛盾；还要有热情、开朗的人来组织各种有益的活动，以活跃气氛，丰富生活，不同个性的管制员有机组合在一起，可以形成良好的群体个性结构，有利于加强团结和合作，减少矛盾与内耗。年龄结构的组合，由于管制工作的特殊性，年龄的差异造成了管制员在精力、阅历、知识、经验、记忆能力、反应、判断能力及处理问题的方式等方面的差别。因此，处于不同年龄阶段的管制员，各有其不同的优势和劣势。在配置管制员群体时，应根据老、中、青管制员的不同特点进行适当组合，以便形成合理的年龄结构，充分发挥不同年龄管制员的不同优势。

2.3双岗制

双岗制的采用是非常有效的降低了管制差错的发生。人是空中交通管制工作中最核心、最关键的因素，人与其周围的软、硬件及其环境配合的好坏将决定整个系统的稳定性，但同时人也是最不稳定的因素。人都有犯错误的倾向，错误是人类行为的必然组成部分。因此，对人的错误的性质、错误的来源的分析就变得非常重要。由于人类自身的特性所决定的这些错误，有的时候很难由出错人自身的意识主动改正，因此在管制工作岗位上实行双岗制很重要。在双岗制制度下，就可以集两名管制员的思想与精力去处理一个事件，从而可以减小出错的概率。在管制工作中执行双岗制的两名管制员的配合是非常重要的，即无论你的技术、资历多高，在担任主班期间，与其他任何管制员配合都要虚心、冷静地听取别人的意见和建议，实现交互式检查监督的目的。作为一名成熟的管制员，应当随时提醒自己，别人的建议或意见很可能对自己有用，不能存在任何的心理障碍，也不能有任何顾及面子的心理。因为如果你这样想了，那么你离差错或者因你而造成事故的距离也就不远了。

3提高管制员自身素质

3.1严明纪律、加强管理，杜绝因责任心不强而导致的责任事故

由于空中交通管制工作维系到飞行安全、关系到人民的生命财产和国家的政治声誉，因此应杜绝由于责任心不强而导致的责任事故。责任心问题是一个系统化的问题，它不是孤立的,在严明纪律、强化管理的同时还应注意管理的方法和艺术、注重政治思想和企业文化、注意培养管制队伍的集体意识和团队精神，培养主副班管制员之间相互信任、相互理解的关系，利用集体的智慧和力量去弱化个人的失误和过失。

3.2注重设备的使用和维护，减少因设备问题导致的管制差错

随着民航事业的发展，大量先进的管制设备投入使用，从而飞速地提升了管制手段和方法，但同时也加大了空中交通管制的主体—人对设备的依赖，特别是长时间使用管制设备以后，容易使人形成思维定式，而一旦设备故障后很容易诱导事故链的产生。如2002年7月1日，在德国空域的苏黎士管制区相撞的两架飞机，除了人的直接原因外，其中很重要的原因还有白俄罗斯巴什基尔航空公司的TU—154客机没有安装机载防撞系统，而恰恰此时地面的监视雷达失效，致使两架飞机在德国康斯坦茨湖附近上空相撞。试想，如果苏黎士管制区的地面监视雷达工作正常、或者管制员能够意识到那架TU—154飞机没有安装机载防撞系统，在地面监视雷达失效的情况下采用相应措施，如增大穿越间隔、或者重新配备高度层，应该是可以避免这一事件的。

3.3加强管制员队伍建设、提高管制员的业务素质、应变能力和处境意识

管制员是管制工作的主体，加强管制员队伍建设、提高管制员的业务素质、应变能力和处境意识对保障管制工作的具有重要意义。从以往的空中交通责任事件分析，由于管制员素质不高、专业技能低而直接或间接导致的事故或事故征候仍占有相当的比例，特别是见习管制员和刚刚获得执照的年轻管制员表现的更为突出。因此，应注重于管制员队伍建设、对管制员实施技术等级管理，让对管制区的高峰小时安排技术等级较高的管制员值班，无疑对保障管制工作的安全有重要的意义。

4改善管制员的注意力分配

空中交通管制工作需要管制员集中注意力，并合理分配注意力。如何加强对管制员的注意行为的管理，提高注意行为的效率是管制工作面临的一个重要课题。注意行为是人的心理活动对一定客观事物的指向和集中。它包括注意的引起，注意的范围，注意的稳定和分散以及注意的转移和分配。管制员的注意行为同众多因素有关。要改善管制员的注意行为，就必须对这些影响因素采取措施。

4.1注意行为与人的情绪、态度有关

人的情绪状态和对事物的态度是影响注意行为的重要原因。符合人们的需要和兴趣的事物容易引起注意。当人对所从事的活动意义理解深刻、态度积极、兴趣浓厚，注意就容易引起并保持稳定；反之，注意容易分散。加强思想教育，使管制员充分认识到本职工作的重要性，使他们抱有积极向上的工作态度，有助于他们对工作关注井使他们在管制工作保持注意的稳定。

4.2注意行为与人的心情和身体状况有关

当一个人心情舒畅时，很多事物容易引起他的注意，并且注意容易保持稳定。反之，当一个人郁郁寡欢、百无聊赖时，很少有事物能引起他的注意，并且注意容易发生分散。人在身体健康、精力充沛时，最容易对新鲜事物产生注意，并能将注意集中和持久；当人疾病缠身或过度疲劳时，大脑的思维能力会显著下降，常常察觉不到那些在精神饱满时很容易引起注意的事物。

帮助管制员解决生活中遇到的困难，使管制员不为众多的生活难题所困扰，上岗时心情舒畅。使管制员在岗工作时，心理状态良好，心情愉快，态度积极、认真，可以使他们对工作对象保持适度的敏感，促进注意的引起和稳定。加强对管制员的身体健康状况的管理，提高身体素质，同时避免疲劳值班、带病值班，保证管制员在岗时精力充沛，可以使管制员的大脑思维能力保持在较高水平，促进注意的引起和稳定。在这方面，航管部门应当向飞行部门学习。

4.3注意行为与人的知识经验有关

凡是与已有的知识相联系，并能增进新知识的事物，容易引起人们长时间的注意。如：当出现QNH、FL、SSR等时就会引起管制员的注意。一个人在某一方面的知识经验越丰富，他在这一方面注意的范围就越广阔。训练有素、经验丰富的老管制员浏览进程单、雷达的速度要比见习管制员快，因为他们对进程单、对雷达标牌的注意范围要广。

管制员应当加强业务培训，不断更新知识结构，紧跟时代发展。同时，加强业务培训还可以很好地复习已掌握的知识，促进工作经验的积累。通过加强对管制员的业务培训，可以丰富他们的知识经验，从而促进注意的引起和扩大注意的范围，提高工作效率。

4.4注意行为与人所处的环境有关

无关刺激对人的干扰会导致注意的分散。噪音、杂物等会对管制员产生严重干扰，造成注意的分散；恶劣的工作环境会破坏人的良好心情，使人感到厌烦，疲劳，导致思维迟钝。改善工作环境首先可以减少无关刺激对管制员的干扰，有利于注意的稳定；其次良好的环境还可以稳定人的情绪，提高大脑的思维能力，提高工作效率。

4.5管制员的注意行为与班组资源和工作氛围有关

班组内部人际关系融洽，会使管制员心情舒畅，工作压力减轻，有助于班组成员之间在工作中互相提醒、互相帮助；班组内部成员之间关系恶化，会使管制员心情烦躁，工作压力增大，甚至于个别人之间出现互相敌视，互相拆台，见危不救等直接危及飞行安全的恶劣现象。班组的工作气氛对注意行为也有影响。说笑打闹、高声喧哗会对管制员产生干扰，造成注意的分散。工作气氛单调、沉寂，会造成管制员大脑兴奋水平降低，造成注意的分散。各级领导应加强班组资源管理，妥善处理班组内部的人际关系，同时还应合理、科学地控制班组的工作气氛。

4.6管制工作中，注意行为与注意对象有关

注意对象密切影响着注意行为。管制员在岗工作时，他们的注意对象就是进程单、雷达显示屏、动态纸、电报以及喇叭中传出的话音等，这些因素的改变直接影响着管制员的注意行为的效率。物体与背景对比显著，容易引起人们的注意，如红色标题，黑体字以及闪烁的灯光、变换的语调等。增强重要信息的刺激强度，增强在背景上的对比度，利于迅速引起管制员的注意。雷达告警时伴随的音响和闪烁，就是为了这个目的。同样，对于炮射区、特殊的高度限制等重要信息，通过某些方法(如使用红笔、使用黑体字等)使它们与背景形成显著对比，就会有利于引起管制员的注意，从而避免错忘漏现象。

物体排列集中、有序，物体之间相互关联，可以扩大注意的范围。例如，在同样一段时间内，浏览字母，对排列成行的字母，要比分散在各个角落的字母，注意的数量要多。

规范动态纸、进程单的书写、摆放，尽量使动态纸、进程单书写工整、排列有序、摆放有规律，这样，可以有效扩大管制员的注意范围，提高工作效率，同时，也利于管制员之间交叉检查。

4.7行为目的对注意的影响

有些注意行为是主动的服从于一定活动任务的，这叫有意注意。有意注意受意识的自觉调节和支配。注意行为的任务简单、明确，注意的范围就大；任务复杂、不明确，注意的范围就小。例如：管制员浏览二次雷达屏幕时，提出不同的任务，第一种任务是观察是否所有的标牌都有高度指示，第二种任务是观察是否有高度在7800以下的航空器：结果，在极短时间内，前者所把握的标牌数量要比后者多。

在实际工作中，“浏览”和“观察”是管制员判断有无冲突的重要手段。明确“浏览”和“观察”的目的可以扩大注意的范围，提高工作效率。例如：浏览雷达屏幕时，第一遍，重点观察航空器的高度并进行计算和比较；第二遍重点观察航空器的速度并进行计算和比较：第三遍，重点观察航空器的航迹并进行计算和比较。浏览进程单时，第一遍，重点观察航空器的高度并进行计算和比较；第二遍重点观察航空器的位置并进行计算和比较；第三遍，重点观察航空器的机型和速度并进行计算和比较。

4.8注意的分配和转移

注意的转移是主动地把注意从一个对象转移到另一个对象上。有时，人们需要在一段时间内，同时关注几个不同的对象，但在同一“时刻”人的注意范围有限，这就需要在一个“时段”内把注意在几个不同的对象之间进行转移，这就是注意的分配。

注意的分配和转移在工作中，尤其是在复杂工作中，具有非常重要的意义。据统计，飞行员在一个完整的起落航线过程中，注意的转移达200多次。不仅飞行员如此，管制员也需要锻炼和培养注意的转移和分配能力，尤其是在飞行繁忙时。如果管制员的注意转移和分配做得不好，就会发生错忘漏或顾此失彼的现象，直接导致工作差错甚至事故的发生。如何合理地分配注意力，防止顾此失彼和错忘漏现象的发生，许多优秀管制员在这方面部有非常成功的经验。

结论

空中交通管制中人的因素是目前空管领域中的重要课题，本文从统计资料中将其归纳为三点，即：管制员自身的素质、管制团队中人员的配置和管制员的注意力分配模式三方面，逐一对其进行了分析、阐述，并给出了一些建议。

作者简介

王思明（1989-），女，汉族，陕西西安人，民航青海空管分局，教员，研究方向：空管安全。