结肠息肉电切后并发出血的诊治体会

结肠息肉电切后并发出血的诊治体会

胡文芳

胡文芳(湖南常德市第一人民医院消化内科415000)

【摘要】目的探索结肠息肉电切并发出血的原因及防治方法。方法对比2009-2012年与2013年结肠息肉电切后出血发生率，将出血者（28例）随机分2组，分别采用镜下止血及药物止血，比较疗效。结果2013年前出血发生率低于2013年，并发出血后，镜下止血治疗后出血全部控制，药物止血14人中仅5人有效，其余9人观察无效后最终采用镜下止血。结论感染可能是息肉电切后并发出血的原因之一，镜下止血优于药物止血，并发出血时，尽早采取肠镜下止血治疗。

【关键词】结肠息肉电切治疗镜下止血药物止血

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）20-0260-02

结肠息肉是临床较常见的疾病，随着电子肠镜技术的广泛开展，发病率有增高趋势。由于腺瘤性息肉，尤其广基和侧向发育型息肉存在癌变可能，因此原则上对此类息肉都主张积极治疗，镜下电切是目前首选方法。在我院对于直径小于2cm的息肉一般采用内镜下电切治疗，视息肉的直径，形态，蒂的有无采取不同的电切方式，术后酌情电凝，注射肾上腺素或钛夹防治出血。尽管如此，还是有少数患者术后并发出血，就我院近5年（2009-2013年）来镜下治疗后并发出血的患者报道如下。

1资料和方法

一般资料：5年来共肠镜下治疗结肠息肉436例中，并发出血者有28例。其中男性15例，女性13例，年龄35岁至76岁，平均57.5岁。病理分型腺瘤22例（包括绒毛状腺瘤5例，恶变3例），炎性息肉4例，增生性息肉2例，广基8例，粗蒂12例，亚蒂8例。

方法：术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查正常，术前一周未使用阿司匹林、氯吡格雷等治疗。肠道准备采用复方聚乙二醇或33%硫酸镁口服，对于肠道内有大量泡沫者加西甲硅油消泡处理。结肠镜选用结肠镜选用01ympus240或260，对有蒂息肉采用圈套器电切，而广基息肉和粗蒂息肉则采用EMR技术，治疗前用1:10000肾上腺素注射基底部使息肉抬举，采用圈套器套住基底部，再用ERBO电凝电切治疗。2013年以前，对创面较大者1.5-2cm，加用抗生素治疗2-3天，2013年以来，由于抗生素使用严格控制，故均未使用抗生素治疗。所有息肉切除后酌情电凝止血，使用1-3枚钛夹止血，观察无活动性出血后结束操作。

将并发出血的患者随机分2组（每组14人），1组行急诊肠镜下止血治疗，另1组与药物（白眉蛇毒止血酶止血及补液治疗）观察48小时。

采用SPSS19.0统计软件包进行统计处理。

比较（2009年1月-2012年12月）308例和2013年度128例出血发生率的差异性（采用卡方检验）

比较出血后采用急诊肠镜止血及药物止血组的疗效，由于并发出血者数量不多，样本过小，（n﹤40，T﹤1），（采用Fisher确切概率法）

确定P﹤0.05有意义。

结果：一、前四年（2009年1月-2012年12月）308例患者中有12例并发出血，发生率为3.9%，而2013年度128例患者中有16例并发出血，发生率为12.5%。两组间年龄、性别、文化程度、职业，操作者娴熟程度等经统计学处理差异无统计学意义，具有可比性。前四年发生出血概率明显低于2013年，差异具有显著性。

二、对于并发出血者的处理，1组患者行急诊肠镜止血，肠镜所见并发出血原因有创面糜烂渗血、侵蚀到小血管、止血夹脱落等原因。根据创面情况，酌情结合电凝、1:10000肾上腺素注射、喷洒及上止血钛夹处理后，观察48小时，所有出血者均得到有效控制；而药物止血组观察48小时，仅5人得到控制，剩余9人均因观察48小时仍有活动性出血被迫采用镜下止血治疗，方法同前，之后，便血停止，痊愈出院。急诊肠镜止血效果优于药物止血，差异具有显著性。

2讨论

结肠息肉镜下电切治疗微创，简单快捷，经济高效，安全，已成为目前首选治疗方法。但其术后并发出血，严重者甚至穿孔等严重并发症也不容忽视。

对于术后并发出血的原因分析，刘成义等[1]曾报道与MPV/PPW、高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、年龄等有相关性。据镜下所见，并发出血还与创面大小，糜烂，侵蚀到小血管止血不彻底及止血钛夹脱落等有关，同时在回顾整理中发现最近1年的出血发生率较往年明显增高。主要的分水岭在2013年，二者最显著的改变是之前对于创面较大者酌情使用口服或静脉抗生素治疗2-3天；而2013年后由于抗生素严格管理，所有息肉电切者一律不使用抗生素。而其他与出血相关的因素基本均衡，具有可比性。尤其是操作者，都是以往有治疗资质的资深医师开展，理论上技术更熟练。因此，愚以为，由于肠道细菌滋生，结肠息肉电切后并发感染可能是并发出血的独立危险因素，其间的因果关系，还有待临床进一步研究证实。当然，由于结肠息肉电切安全有效，并发出血者本身就较少见，文献报道[2]-[4]常低于10%。因此是否有必要在结肠息肉电切者中预防使用抗生素，使用多大剂量等还有待权威深入的研究。

并发出血后的处理要积极，我们的经验是只要排血便达100ml以上者，药物止血往往效果不佳，除积极止血，备血，补液扩容外，要当机立断，采取急诊镜下止血治疗。对于右半结肠息肉治疗时要以预防出血为主，退镜前要仔细观察创面，积极处理出血隐患，常规使用止血钛夹，治疗后禁食48小时以上以免并发出血时，肠腔内容物过多影响后续治疗。左半结肠并发出血处理相对简单，清洁灌肠后便可进镜观察，止血。所有并发出血患者都在肠镜下止血治疗后得以控制，痊愈出院，避免了手术治疗。

因此，肠镜下息肉电切治疗后并发出血原因与创面大，止血不彻底，止血夹脱落，创面糜烂等有关，还可能与感染有一定关系，对于创面较大的广基息肉，可酌情短期试用抗生素。对于已经并发出血者，临床处理要果断，行急诊肠镜下止血为有效的止血方法，药物止血往往效果欠佳，反复出血容易延误病情，错失救治机会，并可能诱发医疗纠纷。

参考文献

[1]孟岩，黄云锦结肠息肉临床特点及病理类型与年龄、发病部位之间的关系分析中国医药指南2013，34：83-84

[2]韩建阳葛彦成等，内镜下结肠息肉电切术出血的防范与治疗中外健康文摘2012,9（2）：12-13

[3]李俊美，张国梁，华建平等，钛夹预防内镜下结肠息肉电切时并发出血的应用，海南医学，2009,20（9）：212-213

[4]KatsinelosP，ChatzimavroudisG，PapaziogasB，eta1．Endoclipping一ssistedresectionoflargeColoreetalPolyps[J]．SuryLaparoseEndoscPereutanTeeh，2008。18(1)：19—23．