呼吸机相关性肺炎的护理进展

呼吸机相关性肺炎的护理进展

吴晓丽朱洪洁

（重庆市第三军医大学第三附属医院野战外科研究所重庆400042）

【摘要】呼吸机相关性肺炎是一种典型的机械通气并发症，是指接下通气治疗48h后至拔管后48h内出现的肺部感染，是医院的获得性肺炎（HAP）的重要类型，其中MV≤4d内发生的肺炎为早发性VAP，≥5d者为晚发性VAP。ICU即重症加强护理病房，ICU的病人病情危重，大多需要辅助机械通气，近期有研究发现[1]，在ICU病房中呼吸机的平均使用率为27.1%，呼吸机相关性肺炎的发病率为16.3%，患者一旦发生VAP，易造成脱机困难，而延长住院时间，增加住院费用，严重者导致死亡。本文针对近年来VAP的病因、预防及护理研究发展如下。

【关键词】呼吸机相关性肺炎；气管插管；重症监护；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）24-0205-02

1.VAP的致病因素

1.1外源因素

1.1.1交叉感染ICU发生VAP的患者中25%是由于交叉感染所致，ICU是一个特殊环境，危重症患者集中、基础疾病严重、空间相对较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍[2]。在机械通气过程中，已引起严重感染，且多为复合菌感染。

1.1.2药物因素ICU机械通气患者，长期使用抗生素，出现感染时常委多重耐药菌感染，且病情危重，感染难以控制。多种抗菌药物大量使用虽然使敏感菌被杀灭，但易导致多重耐药菌株产生及二重感染，这是VAP发生及患者死亡的重要原因[3]。

2.危险因素分析

2.1年龄及基础疾病

①年龄＞60岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染；②患有慢性阻塞性肺病（COPD）、肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病是引起VAP的重要因素[4]；③存在误吸高危因素，如：手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的患者[5]。

2.2与机械通气治疗相关的因素

①气管插管或切开破坏了上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能，是细菌进入下呼吸道的主要途径。②机械通气时，定期将气囊放气，分泌物可进入下呼吸道引起肺部感染。③呼吸机管路中冷凝水反流至湿化罐，使湿化的细菌气体经吸气回路直接进入下呼吸道，导致VAP的发生。

2.3胃部逆行感染

长时间留置胃管及仰卧体位，并使用镇静剂，吞咽活动受到抑制，食管下段括约肌松弛；同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，进入下呼吸道引起感染。

2.4消毒隔离及无菌操作制度不严格

ICU是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小。医务人员如未能执行消毒隔离及无菌操作原则，可致交叉感染，特别是在吸痰操作中，操作者可将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道，还会因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。

3.护理措施

3.1预防VAP的一般性护理措施

3.1.1严格执行消毒、隔离制度病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；严格控制进入ICU人员的数量；实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早预防；对已查出VAP感染的患者，根据情况应采取相应的隔离措施，以免发生交叉感染。

3.1.2提高医护人员防范意识，加强无菌操作观念VAP感染预防的关键是医务人员思想上的高度重视，定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训，提高医护人员对VAP感染危害性的认识，在临床护理操作中严格执行无菌技术原则，是预防VAP感染最有效的措施。

3.1.3加强营养支持凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。从预防的角度看，肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜萎缩引起的反流。

3.1.4预防胃逆行感染病情允许情况下将床头抬高30°～45°，以减少胃内容物反流；经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，并遵医嘱使用胃动力药物。

3.2与机械通气相关的护理

3.2.1呼吸机管道及相关物品的管理呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源。应加强对呼吸机管路系统的管理及消毒，呼吸机设备应做到专人管理，每24h更换1次管路；湿化罐和雾化器内雾化液应及时倾倒，冷凝水集结瓶应置于管路最低位置并及时倾倒，以防反流。

3.2.2气管套管的护理选择刺激性小、大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及时检查气囊是否漏气，气囊的压力维持在25～30cmH2O，可阻断气囊上方的分泌物进入肺部，对插管的固定带及固定胶布每日更换并保持清洁。

3.2.3适时、正确、有效地吸痰每1h～2h听诊肺部呼吸音1次，按需适时吸痰，吸痰压力＜400mmHg；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间＜15s；吸痰过程应严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。

3.2.4加强体疗及气道湿化定时协助患者翻身，对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用振动排痰机协助排痰；机械通气的患者除常规开启呼吸机加温湿化器外，还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入。

4.结论

为预防VAP发生，应降低口咽部和上消化道的定值菌，防止口咽部分泌物吸入，保护胃炎膜特性，严格无菌操作和呼吸机管路清洗消毒以减少外源性感染，同时，掌握本地区VAP患者病原体分布及其耐药情况，对于合理使用抗生素具有指导意义。

【参考文献】

[1]陈清棠．临床神经病学[M].北京：北京科学技术出版社，2013:207-210．

[2]许仁和，架晓荣.呼吸机相关性肺炎[J].医师进修杂志，2010，23（1）:5.

[3]陈浩．对医院感染高危科室病人与护士操作的调杳研究［J］．中华护理杂志，2013，35（3）:142-144.

[4]徐秀华.临床医院感染学.长沙：湖南科学技术出版社，2010:27-30.

[5]施毅，宋勇，主编.现代肺部感染病学[M].北京：人民军医出版社，2010.582-591.