25G腰硬联合管内针直接用于腰麻200例临床观察

25G腰硬联合管内针直接用于腰麻200例临床观察

姜慧1阿布都热合曼1阿吉热合曼1阿卜拉江1艾

（1.新疆和田地区皮山县医院麻醉科新疆和田845150；2.安徽省池州市人民医院麻醉科安徽池州247000）

摘要：目的探讨直接将25G腰硬联合管内针用于腰麻的可行性及优越性。方法选择节育手术患者400例，随机分为二组（n=200），A组：常规腰麻穿刺包腰麻；B组：直接用25G管内针进行腰麻。观察：麻醉操作时间、麻醉满意度、术后并发症（包括头痛、腰腿痛或下肢感觉异常等）。结果两组麻醉效果均比较满意（P＞0.05），两组的麻醉穿刺时间统计学有显著差异（P＜0.01），术后并发症：头痛及腰痛发生率A组明显高于B组差异显著（P＜0.01），下肢感觉异常二组相仿（P＞0.05）。结论25G腰硬联合管内针直接穿刺，麻醉效果确切，操作相对简便，腰、头痛及神经并发症发生率低，值得临床推广应用。

关键词：25G；腰硬联合；管内针；腰麻

蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）是临床常用的麻醉方法，其在下腹部和下肢手术中应用优势显著。目前腰麻所用的穿刺针有两种，一是普通腰麻包中的22G斜面穿刺针；另一种是腰硬联合麻醉穿刺包中的25G笔尖式腰麻针，临床应用两者各有千秋。我院于2017年9月至2017年11月对常规腰麻穿刺方法进行了改进，将25G管内腰麻针直接用于腰麻，并与常规腰麻穿刺方法进行对比观察，取得了较好的效果。同时也提出了临床需要注意的问题，现报如下。

1.资料与方法

1.1病例资料

选择择期节育手术患者400例，ASA（美国麻醉医师协会）分级I-Ⅱ级，手术时间＜1h，年龄26-45岁；均为女性；体重50—70kg；无中枢神经系统、高血压、糖尿病等其它重要脏器疾病病史，无头痛、腰腿痛病史。随机分为A、B两组，每组200例。两组患者年龄、体重相仿。观察麻醉操作时间、麻醉效果、手术时间、麻醉持续时间。术后观察头痛、腰痛发生率及下肢感觉异常等。两组病人相关资料及观察结果见下表。

两组患者一般资料及观察结果比较

注：@两组相比统计学无显著差异（P＞0.05）；#两组相比统计学差异十分显著（P＜0.01）。

1.2麻醉方法

两组患者入手术室，多功能监护仪监测心电图、无创血压、心率及脉搏血氧饱和度，常规吸氧。麻醉前开放外周静脉，快速滴注复方氯化钠。右侧胸膝卧位，首选L3-4、次选L2-3间隙行麻醉穿刺。A组：普通腰麻包22G斜面穿刺针，（河南新乡市驼人医疗器械有限公司生产）；B组：腰硬联合麻醉穿刺包，用套件中的25G腰穿针直接进行腰穿，（厂家同上）。剔除反复穿刺失败或改用腰硬联合麻醉完成者。腰麻药物：单纯O.5％布比卡因，根据患者身高1.60cm以下2.5ml（12.5mg），160cm以上3.0ml（15mg），匀速注药后立即平卧；回型针端面测试麻醉平面，调节手术床位，控制在T8以下。常规地塞米松10mg预防和减轻可能出现的神经并发症。严密监测生命体征变化并常规给予阿托品0.25-0.5mg，防止和减轻附件牵拉反射；血压下降则给予麻黄素6-10mg。术毕无不适之主诉则送回病房；去枕平卧6h，当日和次日补液1500-2000ml。

1．3观察指标

麻醉操作时间；麻醉效果；手术时间；术后随访，麻醉消退时间，有无头痛、腰痛及下肢感觉异常并记录。

1．4统计学处理

计量资料以均数±标准差（+s）表示，组内数据比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。

2结果

两组病人的年龄、体重、手术时间、麻醉消退时间和下肢感觉异常发生率均没有显著差异（P＞0.05）；而腰麻穿刺操作时间A组短于B组，差异十分显著（P＜0.01）。术后随访，两组麻醉消退时间相仿；而两组头痛和腰痛发生率，A组明显高于B组，差异依然十分显著（P＜0.01）。麻醉效果显示两组各有2-3例不够完善，这与操作者不够熟练或注药过慢有关。

3讨论

腰麻后以神经并发症最为棘手，以头痛最为常见[1]。前者与操作不当、解剖异常以及患者体质有关；譬如孕产妇对药物的高度敏感。而操作损伤，理论上与操作者的熟练程度及穿刺针粗细密切相关。至于头痛原因则比较单一，基本上是脑脊液外漏所致的低压性头痛[2]。腰麻穿刺时刺破了硬脊膜和蛛网膜，由于硬脊膜血供较差，穿刺孔不易愈合，故脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，进而引起颅内血管扩张或/和脑组织下移。研究表明穿刺针越细，头痛的发生率就越小[3]。传统的22G腰麻针相对较粗，而且其针尖呈斜面，易切断并损伤硬脊膜纤维从而加剧了脑脊液的外漏。而25G腰穿针，不仅针细且呈笔尖形，钝性分离不易损伤硬脊膜、蛛网膜纤维，故而减少了脑脊液外漏[4]。本组头痛发生率A组明显高于B组，结果一目了然。当然围术期刻意逾量输液、绝对去枕平卧也是预防术后头痛的措施之一。

除此之外，减少穿刺次数、提高成功率也不可忽略。笔者总结了腰穿“三要素”即“二个垂直、一个中心点”：患者背部与手术床900垂直；穿刺针与患者背部900垂直；穿刺针的进针点位于椎间隙的十字中心点。准确理解以上表述并且真正做到者则可“一针见水”！减少了穿刺孔，必然减少了脑脊液的外漏，头痛的发生率必然随之减低。

显然细针优势极为明显，但是对技术精益求精。笔尖式破皮生涩，如何瞬间发力一蹴而就？进针时如何将力度灌注在细如发丝的针干而不致弯曲？进针过程中准确区别组织和骨质等非一日之功。年轻医生需要勤加练习方可得心应手。如果出现穿刺困难则必须及时请示上级医生或更改麻醉，切记反复穿刺而导致针干弯曲或断针而徒增麻烦，所幸本组没有遇到但确有报道发生。

腰麻后腰痛大多是由于穿刺过程中软组织、韧带创伤引起。细针腰痛几乎绝迹。神经损伤两组相仿，偶有几例轻微不适，2-3天即恢复正常，均没有严重后遗症发生。由此可见，25G铅笔头腰麻针效果确切，并发症少，值得临床推广使用。

参考文献

[1]邓小明等.现代麻醉学[M]．4版.北京：人民卫生出版社，2014：1222．

[2]贺民，郭曲练．0.5％重比重布比卡因溶液用于连续蛛网膜下腔阻滞不同给药方式麻醉效果的比较[J]．中华麻醉学杂志，2003，9：704-705．

[3]徐启明.李文硕．临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2002：309-319

[4]陈晓菲.方力.苑贵敏．联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用[J]．中华麻醉学杂志.1998；18（1）：41-43