甲状腺微小乳头状癌的临床诊断分析

甲状腺微小乳头状癌的临床诊断分析

冀峰

冀峰(河南省开封市第一人民医院乳腺甲状腺科475000)

【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0146-02

【摘要】探讨甲状腺微小乳头癌的临床诊断分析。方法采用高频超声检查、CT扫描、放射性核素显像检查、细针针吸细胞学检查。对我科收治的26例甲状腺微小乳头癌进行回顾性分析。结果术前检查仅10例疑为甲状腺微小乳头癌，16例均于术中冰冻和术后病理确诊。伴颈淋巴结转移2例。26例中有18例术后无瘤生存时间≥5年，8例术后无瘤生存时间≥10年。结论甲状腺微小乳头癌在女性发病较多，以单发癌结节为主，对甲状腺良性疾病手术时应仔细触诊。首次手术应行患侧腺叶及峡部切除术，有淋巴结转移者行功能性淋巴结清扫术可取得较好疗效。应综高频超声检查、CT扫描、放射性核素显像检查、细针穿刺细胞学检查(FNAC）、术中快速冰冻病理检查等方法以求提高甲状腺微小乳头癌的检出率。

【关键词】甲状腺微小乳头癌临床诊断分析

甲状腺乳头状微小癌(PTMC）是乳头状癌最常见的一种亚型，由于癌灶小，病灶隐匿，无症状。甲状腺微小乳头癌是指肿瘤直径≤1.0cm、无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌，因其具有起病隐匿、临床难发现的特点，亦称之为隐匿癌。甲状腺微小乳头癌以往多在发现颈淋巴结肿大或远处转移灶等情况下检出。近年由于高分辨率超声和细针穿刺抽吸细胞学等，检查技术的应用，使PTMC的术前诊断率越来越高。现对我科1010年3月—2011年8月收治的26例甲状腺微小乳头癌患者的临床诊断进行回顾性分析如下。

1临床诊断

甲状腺微小乳头状癌好发生于青壮年，女性明显多于男性，儿童少见。该瘤生长缓慢，病程较长，临床表现无特殊症状，有咽部异物感及吞咽不适等压迫症状时，多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致，部分患者以局部肿大淋巴结而就诊。由于PTMC具有隐匿性和无症状性的特点，临床病例术前难以明确诊断。但是辅助检查仍然在PTMC的诊断中占有重要地位。

1.1高频超声检查：对甲状腺疾病的敏感性在95%以上。超声能够观察到直径2mm左右的结节，但是对声像图不典型的病灶，尤其是直径0.5cm的微小乳头癌的诊断仍存在一定的困难，甲状腺微小乳头状癌的超声图像一般特征表现为：(1)病灶形态不规整，可出现蟹足样向周围浸润。(2)瘤体内部以低回声为主，均质或不均质，常可见沙粒状或斑点状的强回声钙化灶伴后方声影。(3)少数发生囊性变，范围也较小。(4)包膜完整或不完整，边界模糊。(5)瘤体后方可有回声衰减现象。(6)部分患者可发现同侧颈淋巴结转移。(7)彩超提示肿瘤内部或周边血流丰富。以上特征中若以出现≤2min的砂粒样微钙化为PTMC的特异性影像，尤其当孤立钙化时应该高度怀疑PTMC可能。

1.2CT扫描：可以发现1mm以下的甲状腺微小结节，但是对判断结节的良恶性无特异性，它对甲状腺癌的诊断作用主要为评估癌肿的侵犯程度及有无淋巴结转移。磁共振成像(MRI)能够较好的提示小病灶及判断肿瘤侵犯范围。但是对于直径较小、还未侵犯甲状腺周边组织及未出现颈淋巴结转移的甲状腺肿瘤，MRI在定性诊断方面仍存在较大困难。MRI对钙化的检出不如超声和CT敏感。

1.3放射性核素显像检查：常用的方法为发射计算体层扫描，由于PTMC病灶较小，易被甲状腺正常组织所覆盖，使核素检查常出现假阴性。国外报道，由于甲状腺乳头状微小癌生长缓慢，正电子发射计算体层扫描/CT与超声及强化CT相比较在诊断PTMC及其转移灶时无明显的优势。所以术前超声若发现甲状腺微小结节有上述特点，如无成熟的FNAC技术，可采取手术治疗，且行术中冰冻病理检查，大多可获得定性诊断。此检查是目前国内常用的方法。冰冻病检准确率为75%，假阴性原因主要与标本选材和切片取材部位有关。

1.4细针针吸细胞学检查：国外对甲状腺微小结节实行超声引导下细针针吸细胞学检查(FNAC)，在术前明确其性质再拟定治疗方案，取得了良好的效果。PTMC瘤体较小。因此在标本采集及病理诊断方面要求医师具备良好的认知及判断力。尽管超声引导下甲状腺微小结节的FNAC在国内屡有报道，但在许多医院尚未开展。PTMC的病理特点：(1)表现为突向滤泡腔及囊腔的乳头状突起，乳头可长可短。形态多样。乳头具有纤维血管的轴心真乳头，大多伴有滤泡成分，少数为全乳头结构。乳头表面核大，且呈杆状、卵圆状。细胞异型性大，排列紊乱，极性消失，核分裂较少。(2)可出现毛玻璃核、核沟及核内包涵体。大多数PTMC可出现毛玻璃核。(3)间质纤维化，瘤体内或瘤体旁间质明显纤维化是PTMC的突出特点。

2资料与方法

一般资料我院2010年3月—2011年8月手术治疗并经病理证实甲状腺癌26例，其中男3例，女24例，男女比例1∶7.7，年龄25—72岁，中位年龄46.5岁。18例(69.2%）为单发癌，8例为单侧多发癌(30.8%），淋巴结转移1例(3.85%）。5例在B超定位下细针穿刺活检确诊，8例术后病理确诊，13例经术中冰冻切片确诊，于甲状腺良性腺瘤术中或术后病理才被发现为甲状腺癌。全部病例术前做了超声、CT扫描、放射性核素显像检查、检查、及术中冰冻病理切片检查。

3结果

3.1高频超声检查及细针穿刺结果所有病例术前超声检查，25例(96.15%）有阳性报告，表现为:实质性结节，低回声型结节，有或无包膜，结节内有细小强光点，后伴声影。

3.2随访结果术后随访23例均健在，仅2例出现对侧叶肿瘤复发。1例为肿瘤侧腺叶切除术后，1例为肿瘤侧腺叶加峡部切除术后。均服用甲状腺素片80mg/d。经再次手术后，2例均健在。

4讨论

4.1甲状腺乳头状微小癌是乳头状癌中的一种亚型，多发生于原有良性甲状腺疾病的基础上，属于低度恶性肿瘤，可发生颈部淋巴结转移，很少发生远处转移，预后良好。甲状腺微小癌的诊断及其难点WHO1988年提出以肿瘤直径≤1.0cm，无论有无区域淋巴结转移或远处转移均称为微小乳头癌。微小癌占甲状腺癌比例约6%—35%，男女比例1∶6左右。因其具有隐匿性、临床难发现的特点。甲状腺微小乳头癌由于结节小，有些结节位于甲状腺腺体内或后被膜处，临床查体常难以发现。有些患者常合并其他甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤等，在多个大小不等的结节中，临床医师注意力常集中于大结节而忽略了小结节的检查。因而，术前查体要仔细，特别对于颈部淋巴结肿大而甲状腺未触及结节者，要了解其生长速度、质地、位置是否固定。本组病例术前诊断率为19.2%。B型超声图像在甲状腺微小癌的诊断中具有重要意义，特征为:结节为实质性，多为低回声型，多无包膜，内有细小强光点，甚至有较大的钙化灶，形态不规则，周边有伪足或毛刺。若发现结节内有细小强光点，结节内有丰富的血流信号时，要高度怀疑此为癌灶，此细小强光点是甲状腺乳头状腺癌中特有的砂粒体声像表现。由于CT、MRI扫描层厚为5mm，对小于5mm的微小乳头癌病灶有可能漏诊。为了减少误诊应充分发挥超声和CT、MRI之间在甲状腺疾病定位诊断中的互补作用。虽然分辨率高的彩超可发现直径2—3mm的结节，但微小乳头癌边缘可以清晰，回声可以均匀，很难找出癌的特征性表现。由于甲状腺结节有多源性特点，癌灶在多源性病灶中占13%，这些病灶来源不同又同时并存于甲状腺体内，彩超声像图复杂无规律，给超声的诊断和鉴别诊断带来了极大的困难。细针穿刺细胞学检查(FNAC）方法是甲状腺结节术前的定性诊断约占30%—98%。由于甲状腺微小癌直径≤10mm，部分病例又伴有其他病变，因瘤体小细胞学检查带来一定的难度。

4.2甲状腺微小乳头癌的治疗：甲状腺微小乳头癌病理类型绝大多数是乳头状癌和滤泡状癌，临床上多数处于亚临床状态，具有良好的生物学效应，很少会发展为显性癌，即使成为显性癌或颈淋巴结转移，也对患者的生存率影响不大。因此，多年以来，国内外学者对其治疗方法存在较多争议。争议的焦点主要集中在微小乳头癌是否需要手术治疗，手术范围和因甲状腺良性疾病术中偶然发现的微小乳头癌是否做补救性手术等。Hay等认为甲状腺微小乳头癌为多灶性，一侧叶切除易遗漏对侧病灶，主张行全甲状腺切除。国内有学者认为甲状腺全切术是根治甲状腺微小乳头癌的最佳治疗方法，也有学者认为应做腺叶和峡部切除。目前多数学者认为，只要原发灶为单灶性，无区域淋巴结或远处转移，无颈部放疗史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术。不主张全切除术的理由：一是甲状腺全切除术后，并发症发生率较高。二是低危患者(女性＜50岁，男性＜40岁）乳头状癌的多中心灶多为微小病灶，肉眼可见或可触及的仅20%，且术后对侧复发也不常见，常是非致命性的，无需常规行全切除术。三是残留部分甲状腺组织并不影响碘的治疗。四是甲状腺全切除术并未提高患者生存率。笔者认为微小癌也应切除，因为微小乳头癌并不一定终生不向显性癌进展，由于病理类型的不同也可发生颈淋巴结转移和远处转移，仅临床观察不予以手术可造成不良后果。

4.3甲状腺微小乳头癌包含一个较大的病理范畴，从恶性程度低、预后良好的乳头状癌到致死性极高的未分化癌。根据其病理特征及临床观察资料，治疗原则如下。(1）对于因良性病变行甲状腺次全切除术或部分切除术后发现微小癌者，如癌结节周围组织浸润或侵犯被膜，则行补救性手术，腺叶切除加峡部切除是合理范围。若无癌周围浸润或被膜完整，则不一定行二次补救手术，但应随诊复查，发现可疑癌组织征象再次手术，视具体情况加做对侧叶次全切和颈淋巴结清扫术。(2）对于诊断明确的单侧腺叶微小癌，未浸透被膜，无淋巴结转移者，仅行腺叶切除加峡部切除即可。对于浸透被膜，颈淋巴结已有转移者应行腺叶切除加峡部切除术加对侧次全切除和功能性颈淋巴结清扫术。双侧微小癌行双侧次全切除或全甲状腺切除术，不主张行预防性根治术。总之，甲状腺微小癌作为一种特殊类型的甲状腺癌，在临床上必须引起足够的重视，应不断加深对其认识，选择合理有效地处理方式，减少误诊误治。

参考文献

[1]贺建业,伍冀湘,李华志.甲状腺微小乳头状癌的临床诊疗分析[J].中国医药2011年6期.

[2]施文标,孔林,陈鑫,杨林军.甲状腺乳头状微小癌诊治分析[J].北京医学2011年第07期.

[3]梁英平,贾再利,陈武科,张勇.甲状腺乳头状微小癌的诊断及外科治疗[J].现代肿瘤医学2009年第06期.