医改政策演变综述

医改政策演变综述

聂久胜

聂久胜（安徽中医学院安徽合肥230038）

【摘要】为了解决解决看病难、看病贵的问题，医疗改革已经经过了30多年的改革历程。每一次的政策演变都在特定的历史背景下，围绕医改中一两个民生关注的焦点予以调整，不断完善医疗体系和医保政策。

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0019-02

1引言

深化医改是政府重视民生的一个重要举措，尤其是在全球经济增长起伏不定的形势下，中央在“保增长、保民生、保稳定”政策指导下，近年来投入8500个亿来解决人民群众看病就医的困难[1]，来做好医疗的保障，对于医改政策调整有特殊的、非凡的意义。

2医疗改革历程

长期以来，卫生医疗体制改革作为一个笼统的概念出现在人们的视野中。1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革。2000年国务院就“三改并举”进行部署。2007年提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。同年，中共十七大首次明确卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。为今后长远改革构建了崭新的框架[2]。

2.1第一阶段：1978-1984年

2.1.1社会经济背景。

计划经济时期，政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。但是在文革时期，卫生事业发展受到了严重的影响。

2.1.2改革进程。

本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。

1979年，提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法。1981年，卫生部下发《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。1982年颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。

1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。

2.1.3阶段特点。

本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前进行恢复性质的建设工作，1980年之后建设全面展开，使更多的弊端显露出来，重点向改革转移，主要的是医疗机构内部的一些调整[3]。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

2.2第二阶段：1985-1992年

1985年是医改元年，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。

2.2.1社会经济背景。

中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。

2.2.2改革进程。

标志医改启动的事件主要有两个：一是1985年召开的全国卫生局厅长会议，部署全面开展城市卫生改革工作；二是同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。

1985年卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》。1989年国务院《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。

1988年，国务院发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制)。确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，客观地反映医院的实际水平，也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

1989年卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。

《中国卫生发展与改革纲要(1991—2000)》起草小组，不断地征求意见，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。

1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”

2.2.3阶段特点。

主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。但是总的来说更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段[4]。

2.3第三阶段：1992-2000年

2.3.1社会经济背景。

1992年春，掀起了新一轮的改革浪潮。1993年《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》,在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。

2.3.2改革进程。

1992年，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。

针对医院注重效益而忽视公益性的倾向展开了一系列争论,医改领域之内的政府主导和市场主导的争论不止，逐步成为一个焦点问题。1997年，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。

在医疗机构管理方面，1993年卫生部《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年国务院发布《医疗机构管理条例》，对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。

2.3.3阶段特点。

伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革[5]，一些深层次的问题有待下一阶段解决。

2.4第四阶段：2000-2005年

2.4.1社会经济背景。

2002年提出了全面建设小康社会的奋斗目标，将社会更加和谐，人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2003年提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”，按照五个统筹(统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放)推进各项事业的改革和发展。

随着市场化的不断演进，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。2003年SARS事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响和推动了卫生体制的改革。

2.4.2改革进程。

2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。陆续出台了13个配套政策：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。

2000年，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕；2001年无锡市《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见的通知》提出了托管制的构想；2002年《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。

本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年卫生部印发《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》。2001年印发《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》、《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》。2006年，国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。

2.4.3阶段特点。

是各种趋势交叉最多的一个时期，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟[6]。

2.5第五阶段：2005年至今

2.5.1社会经济背景。

“看病难，看病贵”的问题在这一阶段表现得尤为突出。随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。

2.5.2改革进程。

2005年，产权改革依然如火如荼地进行着。卫生部制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》明确规定了卫生事业的性质，即更加强调公立医疗机构的公益性质。

本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2007年卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题做出了贡献。

2006年，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，2007年，医改协调小组委托6家机构进行独立、平行研究，为决策提供参考。中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。

2.5.3阶段特点。

主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题，各方期待医改方案的最终出台[7]。

3结语

2009年，国务院通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。随后《关于建立全科医生制度的指导意见》、《关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》等系列配套措施出台。

《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》明确规定，要进一步理顺医疗服务比价关系。适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；按照“医药分开”的要求，逐步取消医疗机构销售药品加成。管办分开、医药分开；法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制等医疗改革在各地试点展开，新一轮医疗改革不断推进。

参考文献

[1]于全涛.中国医疗体制改革前景展望[J].当代经理人,2006,(21):33-34.

[2]张文鸣.改革医疗机构,加强医院管理[J].中国卫生产业,2007,(09):21-22

[3]李士雪,刘岩.改革开放30年我国卫生服务发展的成效、问题与经验[J].中国卫生政策研究,2008,(02):81-83.

[4]陈家应,曹金海,羌校君,陆慧,黄利民.市场经济体制下构建农村卫生服务体系研究[J].中国医院管理,2005,(01):88-90.

[5]浩然.三十年医改形式回顾及探索人才开发.中国新药杂志,2009,(11):46-47.

[6]宋瑞霖,张正光.对我国医药卫生体制改革面临挑战的深层思考.中国新药杂志,2009,(21):64.

[7]干荣富.新医改相关政策带来的影响.中国医药工业杂志.2009,(11):57.