小肠扭转的影像学诊断

小肠扭转的影像学诊断

马平克

马平克(桂林市第二人民医院放射科广西桂林541001)

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0365-01

小肠扭转是指小肠袢沿其肠系膜纵轴顺时针或逆时针方向扭转,使扭转肠袢的两端及肠系膜血管均受压,肠管发生完全或部分闭塞和血运障碍,从而形成闭袢性绞窄性肠梗阻。小肠扭转是一种严重的急腹症，是肠梗阻常见原因之一,根据我国过去病因统计,大约15%的肠梗阻是由肠扭转所引起[1]。安全有效的治疗依赖于快速准确的诊断,而影像学检查是小肠扭转首选的检查方法。目前，对于小肠扭转的影像学诊断有X线、CT、超声。本文就小肠扭转影像学诊断的进展作一综述。

一、小肠扭转的X线检查及基本X线表现

X线检查是小肠扭转最常用、最简单易行的方法。X线透视为最基本的手段，而X线腹部平片因其操作简便，且能发现较为细小的改变，是诊断小肠扭转的较为便利和有效的方法。CR、DR等数字化X线的应用，更为有效的提高了诊断的效果。对小肠扭转的检查一般采取拍摄立位腹部前后片和卧位片，以利于观察小肠肠壁、肠腔内的气体、液平的形态及分布。拍片范围应包括两侧横隔和盆腔。对于不能站立的患者，还应拍摄水平侧卧位片。小肠扭转X线表现除了单纯性小肠梗阻的小肠积气、扩张和积液等基本表现外，还可出现以下特殊征象：

1、假肿瘤征”在扩张充气的肠曲的衬托下，可见显示出呈团块样的软组织密度阴影，形如肿瘤，为肠闭袢内充满血性液体所形成。多为完全性绞窄性肠梗阻。

2、“空回肠换位征”常见于部分、大部分乃至全部小肠扭转，多属不完全性绞窄性肠梗阻。由于肠腔充气，在气体的衬托下，可见到环状肠粘膜皱襞纹较密的空肠肠曲位于下腹偏右侧；环状肠粘膜皱襞纹较较稀的、或无皱襞纹的回肠肠曲位于上腹部偏左侧。此表现为X线诊断小肠扭转的可靠征象。

3、小肠肠管呈各种特殊排列状态，如“Ｃ”字形、花瓣形、香蕉形及“咖啡豆征”等。

X线检查的价值:Shrake报道X线平片对小肠梗阻诊断的敏感性仅有66%[2]。事实上,单纯腹部平片仅能提供绞窄性肠梗阻的影像特征[3]。X线检查虽能明确诊断有无肠梗阻,但无法准确定位和定性。如出现不随体位移动的液平面,或者出现假肿瘤征和咖啡豆征等征象时,应怀疑肠扭转,并建议患者CT平扫和增强扫描以明确,以免延误病情[4]。X线检查简单、快捷、花费低廉。在进行其它特殊检查之前，应首先做X线检查。

二、小肠扭转的CT检查及基本CT表现

随着CT在临床上的广泛应用，用于小肠扭转的报告越来越多。传统的X线平片已经不能满足诊断的要求,CT特别是多层螺旋CT(MSCT),已经成为小肠扭转的主要检查方法[5]。由于CT所显示的是横断面解剖,可避免各种组织的相互重叠,且易于观察肠壁增厚、水肿、肠壁肠腔内外肿块以及套叠、扭转等,对于估计病变严重程度和做出病因上的诊断，有一定的优越性。

1、“漩涡征”“漩涡征”是小肠扭转的特征性CT表现，最早由Fisher[6]提出。为肠曲围绕某一中轴而聚集,在CT上呈“漩涡”状改变影像。毛芸等在研究中发现，漩涡征在肠扭转的显示率为88.9%[7]。也有作者对漩涡征持不同看法[8]，认为漩涡征不是肠扭转的特异性表现。此征象还可出现在小肠旋转不良、肠粘连、肠道肿瘤及有腹盆腔手术史的患者。具备小肠肠管分布异常和肠系膜血管及其分支的扭转两方面的征象为诊断小肠扭转可靠依据。因为随着肠扭转的同时,该段肠系膜内的血管必然会出现走行及分布异常。MSCTA（多层螺旋CT血管成像）有助于观察肠系膜血管的表现，可清楚显示小肠扭转的部位和扭转的方向。如肠系膜上动脉的漩涡样改变、血管变细或突然中断、血管移位等。由于MSCTA图像分辨率好，对于观察小肠扭转时异常走行的肠系膜上动、肠系膜上静脉明显优于CT断面。刘磊一组小肠扭转病例中CTA的敏感度为100%,阳性预测值达83.3%[9]。肠系膜上动脉、肠系膜上静脉主干及其分支的形态、分布异常及扭曲等异常改变为小肠扭转主要的CTA表现。CTA对小肠扭转的诊断有重要的价值,能准确判断小肠扭转的方向和部位,但对扭转度数的判断有一定的限度。

2、“换位征”此表现是CT诊断小肠扭转重要征象，为小肠异常分布的改变。MSCT对小肠扭转进行MPR处理可在任意切面上行图像重建，多方位、多角度观察小肠扭转的表现，可获得如同腹部平片效果，也可清楚地显示小肠扭转的部位和扭转的方向，如右下腹可见到空肠、左上腹可见到回肠分布等。

3、“鸟喙征”为肠扭转开始后未被卷入“涡团”的近端肠管充气、充液或内容物而扩张,其紧邻漩涡缘的肠管呈鸟嘴样变尖,称之为“鸟喙征”[10]。鸟喙征在小肠扭转中出现率达63.6%[11]。利用MSCT图像后处理的MPR和MIP重组,可以沿扩张的肠管追踪梗阻点并判断鸟喙样扭转团边缘的肠管。

4、“靶环征”“靶环征”为肠壁水肿增厚所形成，肠壁呈环形对称性增厚并出现分层改变,为粘膜下层水肿增厚的征象。肠绞窄时，局部肠系膜静脉管腔狭窄或闭塞，静脉血回流受阻致肠壁淤血肿胀增厚，呈现“靶环征”。CT增强可观察肠壁血流灌注状况，提示有无肠缺血的可能。张小明等[12]认为CT增强扫描可用于判定肠梗阻不同时间的缺血,推断肠壁的缺血状态。动脉期强化程度减弱或强化延迟提示肠壁血液流入受阻,出现持续强化征则提示明显的肠壁回流障碍,且可作为判定肠壁缺血的特异性征象。增强扫描肠壁无强化则提示血供中断,结合其他CT征象分析,多为肠壁坏死。绞窄性肠梗阻有时可显示肠壁积气，这是由于肠道内气体穿破脆弱的缺血肠壁进入肠黏膜肌层内或浆膜下所致。肠壁水肿的“靶环征”、肠壁强化减弱和肠壁积气提示绞窄性肠梗阻肠缺血的存在。

CT诊断小肠扭转的价值:Megibow等[13]报道CT诊断肠梗阻的敏感性为94%,特异性为96%,准确性为95%。Donckier等[14]报道CT检查对绞窄性小肠梗阻或小肠扭转诊断准确率达94%。CT不仅可显示小肠梗阻的存在，而且往往能显示梗阻的部位及原因，对于诸如炎性、血管性、肿瘤性所导致的小肠梗阻的鉴别具有一定的能力。MSCT在小肠扭转诊断上临床应用优势明显,可以在很短的时间内完成大范围的扫描,而且图像分辨率高,减少了图像伪影；MSCTA结合CT平扫表现，通常情况下具有肯定诊断的价值[15]。同时结合MPR、MIP、VR等三维重组技术,为小肠扭转诊断提供了更加准确、直观有效的信息,为临床的处置可挣得宝贵时间。

三、小肠扭转的超声检查及基本表现

在急腹症的影像学诊断中,超声检查是非常有效的诊断技术[16]。但由于各种组织的声波传播率不同,而且受肠道气体和内容物的干扰，作为空腔器官的肠道，在超声的检查过程中受到一定的限制。近年来，超声设备不断发展，开发了各种敏感的超声探头,使超声检查具有实时的和较好的组织分辨率。目前，临床上使用的较为先进的超声仪，既能显示二维灰阶断面图像，又能叠加彩色信号，可形象直观地显示血管形态、血流方向、血流速度和血流性质。在急腹症的检查中，超声对小肠扭转的报道越来越多[17、18、19、20]。

1、小肠扭转在超声表现中可见到肠管扩张伴积气、积液。

2、二维超声可在肠系膜上血管的根部测及不均质中等偏低回声区,其内血管限局性扩张,走行呈漩涡状即“漩涡征”，中心为肠系膜上动脉,周围是肠系膜及肠系膜上静脉。

3、彩色多普勒检查可见“漩涡征”中心为动脉样频谱,周围显示由内向外顺时针旋转的红蓝相间的血流信号存在,周边可见多层旋转样血流信号,为随肠系膜旋转的肠系膜上动脉、肠系膜上静脉分支和属支。

超声诊断小肠扭转的价值:二维及彩色多普勒图像的表现构成了小肠扭转的独特超声征像。快捷、无创、直观、重复性好是其最大优点。也可作为首选检查。

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