药品价格市场化背景下的医保控费机制探究

药品价格市场化背景下的医保控费机制探究

黄艺斌

黄艺斌

福建省三明市医疗保障基金管理中心大田管理部366100

【摘要】医保改革是新医疗改革政策中主要组成部分，同时也是推动医疗事业发展的基础建设。遵循社会经济发展规律下，医保改革也逐渐由行政管理向资金综合管理模式转型，现阶段仍以医保的控费机制对医疗行业形成正面影响。随着我国药品价格市场化的改革推进，越来越多的控费机制问题逐渐凸显，如医保控费机制被动受到药品市场经济的影响，此类情况的出现对药品产权交易形成较大负面影响，进一步降低了医保基金的使用效率。针对此仍需不断加强对医保控费机制的研究探讨，以期不断完善相关制度建设，促使医保控费机制在药品价格市场化背景下健康、稳健发展。

【关键词】医保；控费机制；药品价格；市场化

医保控费（Medicalinsurancefee）是新医改政策下医院控费的主要手段，但因医保涉及范围广，相关医疗制度尚未完善，导致医保管理中产生诸多问题。基于现代药品价格市场化背景下，作为医保控费的主要落实单位若想获得持续发展，必须“挑起”合理医保控费的“大梁”，特别在政策推动下的医保费用方面，更加强调单位对控费机制的落实情况[1]。本文就医保控费机制现状、基于药品价格市场化医保控费机制建立思路等方面展开综述分析，为相关制度的建设、控费制度的落实提供参考。

一、医保控费机制现状

（一）医疗支付存在的挑战

在病人就医期间，医疗支付属于一项重要内容，同时也是医疗机构经济效益的直接来源，关于医疗支付的管理中，稍有不慎便会造成医院的经济损失。在医保改革中，医疗保险支付作为重要环节，在很大程度上直接关节到医保制度的落实效果。药品价格市场化对于医疗机构医保控费机制提出较高要求，这对于现阶段的控费机制而言，尚无法满足现实所需，如存在明显主导性不足等局限性。其原因分析可能与市场化改革前期，我国处于综合药品价格体系有关，药品价格市场化的改革改变了零售最高限价，采取集中采购系统，加上此系统开展期间在医疗支付管理方面，更加侧重于事后监督，导致药品费用主体在药品市场价格中失去“话语权”，最终直接影响到药品交易产权的链接完整性。

（二）医保控费机制缺乏主动性

我们以提及现阶段展开的医保控费管理内容尚不具体，特别在医药服务支付方式中尚无具体干预措施，无法有效获得不同药品具体使用特征。加上药品市场中，药品加成、医疗服务垄断性也正均可导致低价药物、服务受到排挤、驱逐（高价药品与服务），此类情况的形成均可导致医疗费用的进一步增加，有悖于医保控费机制的核心理念。加上高价药品与服务的层出不穷，造成医疗服务的使用频率愈发减少，影响最大者仍是就医患者，导致其负担不断增加。

（三）医疗服务不到位阻碍控费机制工作的开展

临床医务人员对患者提供的治疗服务水平、质量直接决定了其工作业绩。现阶段针对公立医院展开的药品费用控制，利用降低MRI、CT、放射治疗、核医学等检查治疗费用，并结合取消挂号费用，调整其他费用等方式，以期达到控费的作用，但此类方式在落实中仍存在较大困难。原因在于，对医疗机构而言，日常管理中尚无强制性约束控费标准，并不会对追求收入的目标与手段产生影响。此外，当前临床医疗服务仍处于发展阶段，此情况下开展控费指标政策，并不能获得理想收益。

二、基于药品价格市场化医保控费机制建立思路

（一）构建控费制度新观念

控费机制设计思路，是建立于费用控制为主导体，也就是供应方与需求方，而医保部门则属于此双方的“协调者”，如此形成的“三角关系”，此举需强调医保部门与控制费用主导方间的平衡点[2]。在确立费用主体后，应对费用的控制任务、目标做好相应的分解，充分考虑医疗服务供应方与需求方，如对供应方而言，解决“看病贵”主要措施在于对费用的正确控制；对于需求方而言，通过对医疗费用的有效控制，有助于减少就医频次，达到改善“看病难、看病贵”的问题。此外，控费机制的合理性需要以不同主体遵循共同的控费动机，涉及患者、医疗服务提供方、费用支付方达成共识，仅靠硬性制度无法获得理想的费用控制。

（二）信息化医保控费

精准的医保数据统计与分析是保证医保费用管理的重要决策，基于现代社会的信息化技术提出如下几点建议：①设置基本医保参数：应依据年度为标准设普通住院的城乡具名定额、职工定额，科学分解年度总额；②导入住院结算费用：通过结合医院HIS住院结算系统、医保系统数据，获取非局限于医保病例的结算数据，涉及患者年利率、全身健康情况、住院时间、住院费用、统筹费用、自付费用等方面内容；③微调结算数据：在医保实际结算管理期间，常因为多种原因，如医保政策、医保审核结果、医院医保资金节约等，需对患者结算方式与周期展开调整，并标识出费用大额者，不纳入定额与年度总额核算。

（三）药品支付制度的健全

在整个医保控费机制中，医保支付价格作为其中主要环节，可在很大程度上直接影响到医保基金的落实与制度运动，为适应药品价格市场化背景，在医保药品支付制度方面应加强相关建设、制度的完善。建议可由支付范围、支付比例双方面完成对药品价格制度的调整：①支付范围：对于需支付医保基金经办机构招标的部分药品，应保证医保基金的专款专用，反之，未纳入经办机构招标类药物则不予以支付，同时在药品交易中，应加强、贯彻其有效权利与产权等关系，保证支付范围的合理性、实践性[3]；②支付比例：对于医保药品支付的价格，可通过相关规定中医疗保险赔付原则展开，经办机构对于其中招标药品依据相应的赔付比例，完成赔付，余下则应由病人自行承担，以此维系医保药品支付的持续开展；③药品集中采购，实行零差率：药品集中采购意在通过多个医疗机构经药品的集中采购形式购进所需药品，目的在于保证城镇职工、城乡居民的基本医疗保险制度顺利落实，从其源头处治理医疗药物购销期间的不正之风，通过规范医疗机构对药品购销，减轻社会医药的费用负担。以集中招标方案为例，通过以招标形式的采购方式，遵循安全第一、质量优先、兼顾价格、理顺渠道、分步实施、逐步推开的原则，达到医保控费机制的作用。此外通过对城镇职工、城乡居民实现基本医保、大病商业保险、大病医疗救助均落实“一站式”服务，通过对居民健康卡功能逐步并入社会保障卡中，落实网卡合一、综合监管形式，并结合实时出台贫困人口医保脱贫政策，协助患者因病致贫、因病返贫人口按期脱贫的政策理念，最终得以获得“实行零差率”的医保控费良好收益。

（四）调控医疗服务费用

新医改中对于“医药分家”政策的落实，在很大程度上降低了整个行业的服务利润，因此基于医保基金承受范围下，适当调控医疗服务价格，可作为当前对医疗服务价格调整的关键举措。就现阶段观察可见，医疗服务价格并不高，这直接关乎医务工作者其劳动价值无法直观体现，此情况也相继造成了其他问题的频发。鉴于当前对医疗服务成本、收费标准间的矛盾、冲突，加上存在的医疗服务信息不对称、行业垄断性特征等因素，均凸显出新医疗服务改革的必要性[4]。因此针对医疗服务改革仍需坚持在医疗服务的定价方面，以此作为调控服务价格、结构的基础，政府作为监督方，应加大投入力度，对医保支付方式予以进一步改革，建立合理、科学、更具实践性的医疗服务补偿制度。另外在医疗服务价格的整改方面，应坚决落实标准管理制度下的定价模式，排除医疗服务信息不对称等情况，实现对成本的上限控制、利润调控，值得注意的是，在此期间应充分结合医疗服务成本、服务质量等问题。此外应严格把控基本医疗服务价格与边际成本间比例，特别对于存在贫困对象的医疗服务予以合理定价，如此方可缓解人们“看病贵、看病难”等问题，同时也不会形成对医疗服务价格的过度冲击[5]。

三、小结

医保控费机制在现阶段的实行，仍受到药品价格市场化改革的较大影响，为迎合市场化改革趋势，不断研究、拓展、建立、完善医保控费机制成为当前重中之重，在改革期间不仅强调医务人员对医保费用控制、服务意识加强，同时作为管理者而言，更应加强自身思想建设，不断完善、健全管理制度及医保政策的落实，从其根本处寻求解决医保控费的途径，实现便于人们享受“物美价廉”的医疗服务体系。

参考文献：

[1]岳毅.药品价格市场化背景下的医保控费机制探究[J].管理观察，2016，8（19）：69-70.

[2]汤少梁.药价市场化背景下我国药品价格谈判机制的建立和完善[J].广西医学，2017，39（2）：286-288.

[3]刘万韬.我国药品价格形成机制及市场化改革路径研究[J].价格月刊，2017，13（1）：45-50.

[4]陈阳，李晨茜，周之田.药价市场化改革中的政府监管法律制度研究[J].科研，2016，5（4）：303-304.

[5]向明.我国药品价格形成机制及市场化改革对策研究[J].价格月刊，2017，7（2）：52-53.