成人二尖瓣机械瓣置换术后瓣膜不匹配现象的临床研究

成人二尖瓣机械瓣置换术后瓣膜不匹配现象的临床研究

徐帆曹华陈良万陈道中张贵灿林峰王齐敏

徐帆曹华陈良万陈道中张贵灿林峰王齐敏邱罕凡黄忠耀

（福建医科大学附属协和医院心脏外科福建福州350004）

【摘要】目的：探讨成人二尖瓣机械瓣置换术后出现人工心脏瓣膜-患者不匹配（PPM）的影响因素及预防措施。方法：2014年1月至2014年6月期间,共302例患者纳入本研究，其中男性137例，女性165例，年龄23～65岁（46.95±11.31岁），手术方法均为体外循环下行二尖瓣置换术，术后随访1年，按照随访的有效瓣口面积指数（EOAI）≤1.2cm2/m2定义为PPM，分为PPM组及非PPM组，比较两组患者术前、围手术期及术后各项指标。结果：术后1年出现PPM现象共61例，发生率为20.20%，其中使用25mm双叶瓣32例（52.46%）、27mm双叶瓣25例（40.98%）。PPM组在ICU停留时间、呼吸机使用时间、住院时间、体表面积、EOAI、平均跨瓣压差及肺动脉压力与非PPM组均有统计学差异（P<0.05）。非PPM组术前、术后肺动脉压有统计学差异（P<0.001），PPM组术前、术后肺动脉压无统计学差异（P=0.07）。结论：二尖瓣置换术后出现PPM对患者术后血流动力学有一定影响，尽量使用较大型号的双叶机械瓣以降低PPM现象的发生率。

【关键词】瓣膜-患者不匹配；二尖瓣置换

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）10-0120-03

人工心脏瓣膜-患者不匹配（PPM）是指相同瓣环径的人工心脏瓣膜的有效开口面积小于正常人体心脏瓣膜，置入人体后存在瓣膜的相对狭窄而造成一系列的并发症或潜在危险的一种情况[1]。近年来，二尖瓣置换术后出现PPM引起各国学者的兴趣，形成研究热点。我们通过回顾性研究302例行二尖瓣置换术的成人患者的临床资料，并术后随访1年，分析术前、围手术期及术后随访的各项指标，初步探讨导致术后出现PPM的影响因素，对预防PPM的发生提供帮助。

1.资料与方法

1.1一般资料

2014年1月至2014年6月期间，以我科收治的302例行二尖瓣置换术的患者为研究对象，同期行主动脉瓣置换术者为排除对象，其中男137例，女165例，年龄23～65岁（46.95±11.31岁），风湿性心脏病178例，退行性病变74例，感染性心内膜炎38例，二尖瓣腱索断裂12例，全部患者均于体外循环下行二尖瓣置换术，术中植入不同型号的双叶机械瓣，合并三尖瓣关闭不全或巨大左房者同期行三尖瓣成形术或巨大左房折叠术。所有患者术后1年复查心脏彩超，采用连续方程法测量二尖瓣有效瓣口面积（EOAcm2），并计算出有效瓣口面积指数(EOAIcm2/m2)，将EOAI≤1.2cm2/m2定义为PPM，分为PPM组(n=61)及非PPM组(n=241)。

1.2手术方法

手术在静脉吸入复合麻醉、中度低温、中度血液稀释、体外循环心脏停搏下进行，使用含血心脏停搏液灌注。采用胸部正中切口，主动脉、上、下腔静脉插管建立体外循环，经右心房、房间隔、二尖瓣路径探查二尖瓣瓣下结构，切除二尖瓣，用测瓣器测量瓣环大小，并根据患者体表面积计算预计EOAI值，选用合适型号的人工瓣膜，用双针带垫片缝瓣线间断褥式缝合人工瓣膜，合并三尖瓣关闭不全或巨大左房者，同期行三尖瓣成形术或巨大左房折叠术。

1.3监测指标和方法

采用GE公司生产的Vivid7Dimension型彩色多普勒超声诊断仪，测定各项血流动力学指标。

1.4数据来源

术前、围手术期数据：通过查阅病历获取。随访数据：所有患者术后1年返院复查超声心动图、测定相关指标。302例患者均进行随访，随访率100%。

1.5统计学方法

应用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用频数表示，采用卡方检验，Fisher确切概率法或连续校正公式法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

根据术后是否存在PPM，将患者分为PPM组和非PPM组。PPM发生率为20.20%，其中25mm组32例（52.46%）、27mm组25例（40.98%）、29mm组4例(6.56%)。术前两组资料各项指标均无统计学差异，见表1。围手术期间，PPM组在ICU停留时间、呼吸机使用时间、住院时间与非PPM组之间存在统计学差异，见表2。术后1年随访资料中，PPM组在体表面积、EOAI、平均跨瓣压差、平均肺动脉压与非PPM组之间存在统计学差异，见表3。PPM组术前及术后肺动脉压分别为58.12±9.27mmHg、53.92±10.63mmHg(P=0.07)，无统计学差异；非PPM组术前及术后肺动脉压分别为59.35±10.82mmHg、38.71±13.12mmHg，有统计学差异，(P<0.001)，见表4。

3.讨论

1981年，Rahimtoola等第一次报道了二尖瓣置换术后PPM现象[1]，而此后多项研究也提示二尖瓣置换术后PPM现象的发生率不低[2-3]，术后患者出现持续肺动脉高压，三尖瓣返流，反复右心功能不全，对患者的生存质量及预后产生不良影响[4]。因此，分析二尖瓣置换术后PPM现象形成的原因并加以预防，对临床工作的指导具有重要意义。在本组研究中，二尖瓣置换术后PPM发生率为20.20%，与国外相关文献报道相比PPM发生率较低[5-6]，可能与我国南方人较欧美人体型小、体重轻，相应的体表面积小有关。

3.1PPM形成的原因

首先，EOAI=EOA/BSA，根据此公式，术中选择较大型号的人工瓣膜可提高EOAI进而减少PPM的发生[7]。但在需行二尖瓣置换术的患者中，风湿性心脏病占大多数（58.94%），长期的风湿性病变造成二尖瓣增厚、融合、钙化，瓣环挛缩，左室容积减小等病理生理改变，术中被迫植入小号机械版瓣，而二尖瓣位较少行瓣环扩大术，若强行植入大号机械瓣，可能导致下瓣困难，甚至出现左室后壁破裂或心律失常等严重并发症[8]。因此，当遇到体表面积相对较大，而术中测量瓣环较小的患者，术后PPM的发生率显著增高。其次，即使实用较大型号的机械瓣，部分患者在术后因机械瓣周围组织侵入，血管翳生长甚至血栓形成等因素，导致有效瓣口面积(EOA)进行性减小[9]，亦或者因术后血流动力学改善，生活质量提高，体重增加从而导致体表面积(BSA)逐渐增大，最终造成瓣膜有效开口面积与体表面积的不匹配，形成PPM现象。

3.2PPM的血流动力学意义

二尖瓣置换术后出现PPM，其病理生理相当于二尖瓣狭窄，表现为持续存的跨二尖瓣压差，导致左房淤血，左房压升高，进而引起肺静脉压和肺毛细血管契压升高，最终诱发肺动脉压升高。早期因血流不畅，肺淤血导致容量性肺动脉高压，此时的肺高压仍可逆，随着时间推移，持续的高肺血容量刺激肺小动脉挛缩，内膜增厚，出现器质性的狭窄和硬化，最终形成不可逆的阻力型肺动脉高压。对于右心，持续的肺动脉高压导致右室壁增厚，顺应性下降，右心室增大，三尖瓣关闭不全，诱发右心功能不全反复发作，出现腹胀、下肢浮肿等症状。对于左心，因持续存在的二尖瓣血流不畅，影响心输出量导致活动耐量下降，左房压升高，左房扩大，诱发心房纤颤，形成附壁血栓，而血栓脱落可产生相应的梗阻症状。本组病例中，PPM组在住院期间呼吸机使用时间、ICU停留时间及住院时间均较非PPM长，有统计学差异，且术后肺动脉压较术前无明显下降，这是由于术后血流动力学没有得到完全改善，影响了患者术后恢复程度。

3.3PPM的预测和预防

二尖瓣置换术后PPM的出现，可对的血流动力学产生上述不良影响，进而影响患者的生活质量及预后，因此，预测和预防PPM的出现至关重要。第一，于术前计算患者的体表面积，术中根据所选瓣膜的EOA参考值计算EOAI，可以初步预测PPM，提醒术者采取相应措施预防PPM的发生。第二，在本研究中，植入25mm或27mm双叶机械瓣后发生PPM的患者共57例，占PPM患者总数的93.44%，与29mm组相比具有统计学差异(P<0.001)，这说明大号的机械瓣能够有效降低PPM的发生率。但对于二尖瓣风湿性病变的患者，由于瓣膜和瓣环的增厚、挛缩，术中无法植入大号瓣膜，且二尖瓣极少行瓣环扩大及瓣上瓣技术，术中应尽量切除干净瓣下结构组织，选择相同直径下EOA大，血流动力学好的瓣膜，尽可能的降低PPM的的程度。第三、二尖瓣成形术后有效瓣口面积较机械瓣大，PPM的发生率明显低于二尖瓣置换术，故条件允许时，尽可能采用二尖瓣成形术，可减少PPM的发生[10]，第四、术后大部分患者因血流动力学改善，一般情况好转，因BSA上升导致PPM的发生，说明术后患者应注意控制体重，锻炼身体，可避免人工瓣膜与患者不匹配的发生，第五，应规范化抗凝治疗，避免因血栓形成导致瓣膜失功导致PPM的出现。

4.结论

二尖瓣置换术后PPM现象的发生对患者的生存质量及远期预后存在一定的不良影响，而充分的术前准备，术中采用尽可能大的人工瓣膜，术后合理的控制体重及规范的抗凝治疗，均有助于预防PPM的发生。由于本组研究由于采用回顾性病例分析，存在一定的干扰因素，大宗病例数的前瞻性调查研究有助于进一步探明PPM的奥秘。

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