完善病情记录提高护理质量

完善病情记录提高护理质量

赵改梅

赵改梅（内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经内科一区017000）

【摘要】病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容，使护理记录的质量得到了较大的提高。

【关键词】病情记录护理质量法律意识

护理病情记录反应了患者在住院期间护理的全过程［1］，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、防病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录；记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及对疾病预防保健知识的需求；护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不确当等。针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录的书写，并对全院临床护理人员进行培训、考核、检查、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。现将实施情况总结如下。

1强化法律意识，明确护理记录的作用

护理记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，是监察及评价护理质量的主要资料，是护理研究及教育资料的重要来源，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写质量如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的举证、责任倒置提供了有力的证据［2］。我们对全院护士进行法律培训，通过组织学习法律条文、《条例》、法学考核，提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

2认真学习护理记录书写原则，明确护理记录要求

举办学习班，组织护士认真学习卫生部《病历书写基本规范（试行）》、请专家讲课，以各科室为单位组织讨论，使护士对书写原则理解透彻，深刻领会《规范》精神：客观、真实、准确、及时、完整。在此基础上制定我院的护理病历书写规范。要求护士做到“记你所做，做你所写，没有做的不记录，做了一定得记录，做与写相一致”。

3以护理理论为指导，规范护理记录内容

护理记录是护理活动的客观描述，记录内容应体现护理专业特点，需要以护理理论作指导。我们通过护理查房示范护理程序的应用，锻炼、提高护士应用护理程序的能力。要求临床护理工作要以护理程序为核心，护理记录要以护理程序为主线。工作中要连续动态的对患者进行护理评估和护理效果的评价，适时修正护理措施。记录中随时记录评估出的问题，采取的护理措施和护理效果。

3.1新入院护理记录强调护理评估，新入院患者应从下列几方面认真评估：现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、睡眠、活动与锻炼、排便、对疾病的认识及社会心理状况等。对评估出的阳性症状和体征及所采取的护理措施和效果加以记录。

3.2侵入性特殊检查和治疗护理记录着重记录特殊检查或治疗前的准备与健康教育，检查或治疗后的护理与指导以及患者的心理状况。如：患者于今日在局麻下行冠状动脉造影术，10∶00行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，简介手术检查大致过程及需配合的要点。患者情绪稳定，配合术前准备。13∶30患者进导管室，于16∶10安返病房，创口敷料外观无渗血及局部无血肿，遵医嘱敷料外给予2kg砂袋加压，右下肢制动，右足背动脉搏动良好，80次/min，与术前无差别，双下肢皮肤颜色、温度正常无差别。嘱患者多饮水，24h内勿下床活动。患者情绪乐观，能复述术后注意事项3条。

3.3抢救护理记录详细记录病情变化经过、所采取的抢救措施，抢救结束的时间和结果。如：10∶10：患者叹息一声后，口吐白沫，意识丧失，大小便失禁。测颈动脉搏动消失，立即呼救、拳击心前区，徒手心肺复苏，遵医嘱给予肾上腺素、利多卡因等药物治疗。10∶20患者恢复窦性心律，72次/min，BP90/58mmHg，无自主呼吸，行气管插管，接多功能呼吸机辅助呼吸，设定呼吸频率22次/min，潮气量500ml，每分通气量10L。给予吸痰，吸出泡沫样痰，量多。11∶03患者心跳停止，瞳孔散大至边缘，对光反射消失，查心电图全心停搏。

3.4特殊问题护理记录可按“问题—措施—效果”的方式记录，如：患者于17∶30自诉心慌，出冷汗，全身无力，测BP100/60mmHg，P90次/min，BG3.7mmol/L，汇报医生，指导患者吃饼干1块，水果糖1块，18∶00患者主诉症状缓解，向患者讲解低血糖的防治措施，患者能复述。

3.5出院记录评估患者一般情况，着重记录出院指导。如：患者明日出院，16∶00向患者讲解饮食、活动、个人卫生的有关注意事项；讲解出院带药的服用方法、注意事项；再次指导起搏器的自我护理方法和注意事项，告知复诊的时间和地点。患者能复述6条。

通过上述措施的落实，增强了我院护士的法律意识，加强了工作责任心，护理记录内涵质量有了较大的提高。当然护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行培训。

参考文献

[1]杜益平，阎成美，程薇，等.对护理过程记录的理解与思考.实用护理杂志,2003,19(10):229.

[2]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京：中国法制出版社，2002，3.