鼻咽结核CT、MRI诊断

鼻咽结核CT、MRI诊断

朱辉严许平谢磊

朱辉严许平谢磊（广东省农垦中心医院放射科广东湛江524002）

【摘要】目的探讨鼻咽结核的影像学表现及其鉴别诊断，旨在提高医学影像工作者对鼻咽结核的认识及诊断水平。方法回顾性分析18例经病理证实的鼻咽结核病例，综合病例的临床表现、内窥镜检查资料，总结鼻咽结核在CT、MRI的影像学表现。结论鼻咽结核具有一定的影像学特征，充分认识其影像学表现并结合临床表现及内窥镜检查可以对鼻咽部结核做出正确诊断。

【关键词】鼻咽部结核鼻咽癌淋巴瘤

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0030-02

近些年来,由于结核耐药菌株的产生,流动人口的增加,结核分枝杆菌与艾滋病病毒的双重感染等因素,全球结核病流行加剧。随着结核病的发病率上升,鼻咽结核病例亦有所增加[1]。笔者收集我院2009年8月至2012年06月期间18例经病理确诊鼻咽结核病例，回顾性分析其CT和（或）MRI表现，重点探讨鼻咽结核的影像学诊断及其鉴别诊断，旨在提高影像工作者对鼻咽结核的认识及诊断水平。

1材料与方法

1.1一般资料2009年8月至2012年06月在我院经鼻咽镜活检病理证实的鼻咽结核患者18例，女10例，男8例，年龄21～42岁，平均年龄30.6岁；临床表现：鼻衄6例，听力下降2例，鼻塞15例，颈部包块12例。鼻咽镜检查：鼻咽部软组织肿胀、隆起，位于顶后壁14例，右侧壁2例，左侧壁1例，同时累及顶后壁及右侧壁1例；其中7例病灶表面毛糙伴有轻度浅表溃疡。行CT检查12例，行MRI检查14例，同时行CT/MRI检查8例。

1.2方法使用GEspeedlight螺旋CT扫描仪，距阵为512×512，层厚、层距均为5mm，病灶用软组织算法重建，窗位、窗宽分别为20～40HU和200～250HU，骨窗窗位、窗宽分别为100～150HU和1500～2000HU。增强扫描对比剂总量60ml，流率2.5ml/s，采用注射后35s开始扫描。12例均经CT横断面扫描，10例行增强扫描。使用西门子ESSENZA1.5T超导型磁共振系统，扫描方法：行鼻咽部及颈部扫描分别采用头部线圈及颈部线圈，层厚5mm，间隔1mm，自旋回波（SE）序列T1WI及快速自旋回波（FSE）序列T2WI行鼻咽部横断面、矢状面及冠状面扫描，T1WI：TR/TE400-500/12-20ms，T2WI：TR/TE3600-4000/89-95ms,14例均行平扫及增强扫描，增强扫描选用SE序列作鼻咽部横断面、矢状面及冠状面T1WI扫描，经静脉推注Gd-DTPA,注药剂量0.1～0.2mmol/kg，静脉团注给药。

2CT或MRI所见

鼻咽部软组织肿胀、隆起，位于顶后壁14例，右侧壁2例，左侧壁1例，同时累及顶后壁及右侧壁1例，与鼻咽镜检查所见一致；CT扫描肿物密度均匀，与局部肌肉组织相比呈等或稍高密度，MRI扫描肿物呈等T1、稍长T2信号，边界清楚或不甚清楚，增强扫描呈轻～中度强化；双侧颈深部淋巴结肿大12例，大部分呈串珠状分布，肿大淋巴结大小约为0.8cm×1.0cm～2.2cm×2.8cm，增强扫描均呈不均匀性环形强化。MRI能清楚显示颅底肌群，本组病例双侧翼内外肌群及颅底骨均未见受累。

3讨论

3.1鼻咽结核的临床表现

鼻咽结核以青壮年多见，多数以颈部包块为首发,可伴有鼻塞、鼻衄、听力下降、头痛、发热等，与鼻咽癌的临床表现极为相似，临床上很难鉴别。鼻咽结核分为原发性和继发性两类[2]。前者多由空气中结核杆菌直接侵袭至鼻咽部而致病。后者多继发于肺结核,且离肺部病灶愈远,发生结核的机会愈少。本组18例中有4例胸部DR提示有肺结核病史，占22.2%。发病与性别的关系,各文献报道不一，本组女10例，男8例。鼻咽镜检查为鼻咽部软组织肿胀、隆起，多数呈灰红色而表面光滑，少数可见小溃疡。本组18例有6例出现鼻衄，占33.3%。18例均在鼻咽镜下活检病理诊断为鼻咽结核。本组18例EBV-VCA/IgA均为阴性。

3.2鼻咽结核影像学表现及鉴别诊断

鼻咽结核：鼻咽结核好发于鼻咽顶后壁，以局限性隆起为主，CT平扫呈等或略高密度，MRI呈稍长T1、稍长T2信号，表面可光滑或毛糙，少数鼻咽结核还可伴发囊变；双侧咽旁间隙存在，无颅底骨质破坏；鼻咽结核颈部淋巴结肿大具有特征性[3]，本组12例有颈部淋巴结肿大，淋巴结通常较小，直径多数小于2cm，增强扫描后呈不规则边缘性环形强化，中心部分无强化，常呈串珠状分布或融合成块，表现为多腔性肿块，其病理基础为淋巴结肿大干酪样变，边缘为包膜强化，此征象不同于转移性淋巴结肿大，后者多数为实性肿块，呈均一性轻中度强化，较大者可有中心性坏死。

鼻咽结核需与以下疾病鉴别：①鼻咽炎：多表现为顶后壁增厚，但以弥漫性对称性增厚为主，发生于咽隐窝时,表现为咽隐窝、咽鼓管咽口变浅，常因分泌物较多而常见“小气泡征”[4][5]，“小气泡征”以CT显示较清楚，MRI上表现为无信号，有时难与钙化相鉴别；鼻咽炎CT平扫与其周围肌肉密度相等或略高，MRI表现常为长T1、稍长T2信号，增强扫描示轻度强化，咽旁软组织以MRI显示为佳，鼻咽炎多无咽旁软组织及颅底骨侵犯，同时鼻咽炎很少出现颈部淋巴结肿大，若伴有淋巴结反应性增生，直径多小于1.5cm。②鼻咽癌：鼻咽部最常见的恶性肿瘤，发病年龄多数在40～50岁，常见临床症状表现为涕血、耳鸣、听力下降，晚期可合并颅神经受侵犯症状；鼻咽癌多发生于咽隐窝及鼻咽顶后壁，以结节型、菜花型多见，鼻咽癌CT平扫与其周围肌肉密度相等或略高，MRI表现常为长T1、稍长T2信号，增强扫描均呈较明显强化；同时鼻咽癌常合并颈淋巴结转移，且多累及颈深上组淋巴结，质硬固定。鼻咽癌常常咽旁间隙变窄或消失,晚期可见咽旁肌群、颅底骨质破坏及鼻窦侵犯。需要警惕的是，鼻咽癌、鼻咽结核两者可以同时伴发，有文献提到，对于鼻咽活检为结核者应辅以血清IgA/VCA检测，如阳性需仔细检查鼻咽部，必要时反复行鼻咽活检以免漏诊[6]。对鼻咽活检为鼻咽癌者也应注意有无合并鼻咽部结核。③鼻咽淋巴瘤：鼻咽部淋巴瘤表现为鼻咽壁增厚或不规则软组织肿块，CT扫描以等密度多见，MRI上多为稍长或等T1、稍长信号，可向鼻腔蔓延或浸润扁桃体、口咽及舌根等部位。增强扫描肿块通常呈轻度强化，部分肿块浸润破坏血管引起组织坏死。颈部淋巴结肿大常见，肿大淋巴结的密度、信号多均匀，增强扫描淋巴结呈均匀强化，强化较明显，与其他恶性肿瘤淋巴结转移强化特点相似，出现坏死者呈环形强化。病变组织大多与咽后壁头长肌分界清楚，多无颅底及相邻骨质破坏。④韦格纳肉芽肿(Wegener'sgranulomatosis，WG)，WG是一种坏死性肉芽肿性血管炎，可有多器官、系统受累，以上下呼吸道和肾脏受累为常见。典型的鼻和鼻窦平片和CT仅显示软组织肿胀、黏膜增厚，病变无钙化及囊性变。CT扫描对骨质有破坏及鼻部病变颅内扩散的病例有帮助，可显示有骨侵蚀，但外观非压迫性，也非原发骨肿瘤损害。WG在CT上的特征性表现为鼻窦骨质破坏、异常骨新生、骨性鼻中隔及鼻甲的破坏消失。有文献提到既往无鼻部手术史患者一旦CT出现骨质破坏和新骨形成，尤其在MRI硬化的鼻窦骨壁出现一种脂肪信号时，WG诊断即可成立[7]。但多数患者影像学检查并无特征性改变，有时难与肿物局限于鼻咽部的鼻咽结核或鼻咽癌相鉴别。WG的诊断主要依据临床表现、组织病理学检查和ANCA的测定。如果患者出现典型的三联征表现，即上呼吸道症状、肺部和肾脏症状，且ANCA阳性，不需要活检即可确诊；但多数患者需取活组织进行病理学检查才能确诊。总之，鼻咽结核具有一定的影像学特征，充分认识其影像学表现，特别当颈部伴有串珠状分布的肿大淋巴结时，有利于对鼻咽部结核做出正确诊断。

参考文献

[1]周琳,王径平,张广莉,等.72例鼻咽结核的临床分析.中国防痨杂志,2005,27（4）：241～243.

[2]蔡永明,张文渊,周佳慧.鼻咽结核15例临床分析.河北医学,2005,11(3)：226～228.

[3]钟会墀.鼻咽结核与鼻咽癌的鉴别(附鼻咽结核53例报告).癌症,1986,4(1):22.

[4]茅亭,李晨阳,海英.早期鼻咽癌与鼻咽炎CT征像的对比.黑龙江医学,2002,26(8):606.

[5]宾怀有,滕才钧,黎志文.鼻咽结核的CT诊断(附6例分析).广西医科大学学报,2004,21(5):750-751.

[6]陈勇,袁先平.鼻咽癌、鼻咽结核及两者合并的鉴别.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志.2001,9（4）：190.

[7]王军,秦永.韦格纳肉芽肿耳鼻咽喉-头颈部表现及其诊治进展.中华耳科学杂志，2009,7（4）：300～304.