脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血40例临床观察

脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血40例临床观察

李仕谦

李仕谦(四川省旺苍县人民医院旺苍628200)

作者简介：李仕谦(1968.5-)，副主任医师，本科，研究方向：精神内科。

【摘要】目的：探讨脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血，观察临床疗效。方法：对40例原发性蛛网膜下腔出血（SAH）患者经脑脊液置换治疗，多数3～5次，每次脑脊液出量20~30ml。结果：临床治愈34例(85％)，无明显后遗症，其中置换组治愈19例（95%），对照组治愈15例（75%），对照组发生再发出血1例死于脑疝。结论：脑脊液置换疗法治疗SAH，能有效清除蛛网膜下腔积血，预防或减少脑血管痉挛发生，常规保守治疗的基础上，加用脑脊液置换术治疗SAH效果更明显，值得推广应用。

【关键词】脑脊液置换；蛛网膜下腔出血；临床疗效

【中图分类号】R743.35【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0057-01

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科一种常见的急性脑血管疾病。原发性SHA约占卒中的10%-15%。SAH因其起病急、病情险，致残致、死率均高，一直是临床研究的重要课题。我院2008年1月~2010年1月采用脑脊液置换治疗原发性SAH患者40例，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组SAH患者40例均符合全国第四届脑血管病会议制定，有关蛛网膜下腔出血的诊断标准。其中男25例，女15例，年龄25~76岁，平均年龄48.5岁。患者从发病到就诊时间24h~48h，入院后均经CT或腰穿确诊为SAH。为了比较观察疗效，我们根据患者的住院先后顺序，随机抽样分为两组。对照组(按常规治疗)20例，男13例，女7例，平均年龄46.5(26～65)岁。置换组(在常规治疗基础上，加脑脊液置换)20例，男15例，女5例，平均年龄48.3(25～75)岁。两组在年龄、性别、临床表现及危险因素基本相同，具有可比性(P>0.05)。

1.2治疗方法：两组均绝对卧床休息，常规治疗：应用脱水剂降颅压，止血，调控血压，给予脑保护、钙离子拮抗剂及抗生素防止感染等治疗，置换组在上述常规治疗方法基础上，观察患者发病24～48h后的病情，对于无呼吸困难及脑疝患者，应用脑脊液置换。具体疗法：(1)术前1h静滴甘露醇（20%）250ml或呋塞米20～40mg静推降颅压，对剧烈头痛、烦躁不安者服用镇静、止痛剂。(2)置换疗法：腰穿针严格无菌操作，常规穿刺成功后测脑脊液初压，缓慢放出脑脊液5ml，然后注入生理盐水5ml，保持3～5分钟后再放出脑脊液5ml，注人生理盐水5ml，重复6～8次后测脑脊液终压，最后注入生理盐水5ml加地塞米松5mg，术毕拔出腰穿针。(3)局部敷消毒纱布，去枕平卧6h，通常隔日置换1次，直到脑脊液外观基本正常后停止置换，大概置换6～8次。

1.3疗效评定：(1)治愈：头痛、呕吐、脑膜刺激症状消失，CSF基本正常，并发症消失，无后遗症。(2)好转：头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状有改善，颅内压、CSF基本正常，并发症基本控制。(3)无效：临床症状、体征无改变或死亡。

2结果

本组临床治愈34例(85％)，无明显后遗症，其中置换组治愈19例（95%），对照组治愈15例（75%）。置换组：意识清晰者16例中，置换治疗后头痛消失或显著缓解率达100%；嗜睡患者经治疗后2～3天意识恢复4例；发生再出血2例，脑血管痉挛2例，无死亡病例。对照组：置换治疗后头痛消失或显著缓解率达96%，发生再出血5例，脑血管痉挛3例，发生再发出血1例死于脑疝。

3讨论

蛛网膜下腔出血（SAH）是常见的出血性脑血管病，其起病急、症状重、病死率高。SAH是血液流入蛛网膜下腔，使血液与脑脊液混合，脑表面相关部分及脑底部被血液和血凝块所掩盖。如果出血量大，血液可涌入脑室阻塞脑脊液回流，致脑室急剧膨胀，脑压快速升高，脑深部结构受压破坏，特别是对下丘脑及脑干产生压迫和刺激，从而引起高热及循环衰竭，甚至导致脑疝形成。随着时间的推移，血液可形成血凝块，其液化吸取易引起蛛网膜粘连，妨碍脑脊液循环。有资料显示脑表面蛛网膜下腔积血较第Ⅲ脑室、第Ⅳ脑室积血更易引发脑水肿[1]。

我们在严格的无菌操作下行脑脊液置换术，采取少量、多次、缓慢释放脑脊液，将患者脑脊液中混合的血细胞去除，从而使脑脊液稀释，以减少血液直接刺激，减少血管收容物物质的刺激，维持蛛网膜下腔压力在较为稳定的范围内，达到了逐步清除蛛网膜下腔积血的目的，从而促进患者的康复。脑脊液置换术的优点[2,3]：(1)可减轻血液对脑膜及脑表面血管的刺激。患者经置换后头痛缓解或显著减轻，具减少再出血的作用，还能够减少脑梗死的发生。(2)颅内注入生理盐水，可保持颅压相对稳定，使血性脑脊液相对稀释，对蛛网膜粘连和脑脊液循环通路的阻塞有预防作用，还能减少脑积水的发生。(3)减少血液中有害物质对下丘脑的刺激，调节改善体温，减少发生应激性溃疡。(4)置换术使积血得到一定的清除，因此远期并发症的发生会减少。

从本组资料观察表明，置换组在减少发生再出血、预防脑血管痉挛发生及病死率等优于常规治疗组。如在常规保守治疗的基础上，加用脑脊液置换术治疗SAH效果更明显，此方法简便、可靠、安全，总有效率可达95%，与单纯内科常规治疗总有效率75%相比，具有显著性差异。脑脊液置换术还应注意[4]：(1)发病早期颅压增高明显的重症病例不宜采用。(2)意识障碍严重的病例不宜采用。(3)治疗时注入生理盐水的速度要快，滴放脑脊液的速度要慢。(4)冬天及寒冷天气，适当加温注入的生理盐水要，在30℃左右为宜，以减少冷生理盐水对脊髓血管、神经的刺激。

因此，只要病情掌握得当，谨慎操作，置换治疗过程比较安全，易于患者接受。脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血具有缩短病程、减轻症状、减少并发症及提高治愈率等优点，值得临床推广应用。

参考文献

[1]许宏伟，唐兆沙，杨期东，等.双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑室出血疗效观察.中华神经科杂志，1999，32(4):223~225

[2]王维治，刘旭红.蛛网膜下腔出血动物模型的人工脑脊液置换疗法实验研究[J].临床神经病学杂志，1999，12：

[3]刘淑意.大剂量脑脊液差量置换治疗蛛网膜下腔出血[J].卒中与神经疾病，2005，2(1)：17

[4]王维治，刘旭红.蛛网膜下腔出血动物模型的人工脑脊液置换疗法实验研究[J].临床神经病学杂志，1999，12：329~331