胸腔镜下行肺癌根治术治疗的体会

胸腔镜下行肺癌根治术治疗的体会

刘翼阿迪力·萨来张国庆庞作良

刘翼阿迪力·萨来张国庆庞作良（新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科新疆乌鲁木齐830011）

【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0211-02

【摘要】目的探讨电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)治疗肺癌的效果。方法回顾分析2009年10月至2011年12月72例电视胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌患者的临床资料。结果全组无手术死亡病例，全胸腔镜手术67例，中转开胸腔镜辅助小切口手术5例。所有病例均行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫，平均手术时间136min，平均术中失血量150ml,围手术期均未输血；平均术后住院时间10.2d；术后出现并发症9例。结论VATS创伤小，痛苦轻，恢复快，术后并发症少，完全性肺叶切除在一次性缝合材料的配合下可达到与开胸手术相同的结果。

【关键词】非小细胞肺癌电视胸腔镜手术

2009年10月～2011年12月我科应用电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)对72例非小细胞肺癌患者进行了手术治疗,术后近期疗效报道如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组病人中男49例,女23例;年龄29～78岁,平均年龄59.2岁。术前均进行胸部X线检查，胸部电子计算机断层扫描（CT）、头颅核磁共振、全身骨扫描、纤维支气管镜、血气分析、肺功能等常规检查。拟行胸腔镜手术病例入选标准：1.临床诊断为周围型肺癌；2.相关检查未见远处转移征象；3.心肺功能良好，可耐受手术；4.既往无开胸手术病史，无放疗病史。

1.2方法

双腔气管插管、全身静脉复合麻醉。单侧健肺通气,健侧卧位，腋下垫高使术侧肋间隙增宽，术侧上肢悬吊在麻醉架上。根据病变部位,胸腔镜套管通常放在腋中线第6～8肋间,首先探查胸腔,根据病变部位，于腋前线和锁骨中线之间在第3～4肋或第4～5肋水平取3cm切口，第8～9肋或第9～10肋水平腋后线取1.5cm切口作两操作孔,操作孔的位置应尽可能远离病灶,以便于对病变的观察和操作；术中操作者站在患者的前方，常规胸腔镜全面探查胸腔内情况，了解病灶的部位，大小，侵犯范围，电钩松解粘连带。对于周边型结节及直径大于2cm的肿瘤镜下定位较容易,直径小于1cm的肺实质内肿瘤定位很困难,通常用卵圆钳推挤或抓持进行探查,必要时手指探查肿块以确定部位，然后采用内镜缝合切割器（EndoGIA45或EndoGIA60）在距肿块1cm处楔形切除，切除标本给家属看过后立即送快速病理检查，如果提示为恶性病变，进一步行肺叶切除；对于病变较大，靠近肺门，无法局部切除的病变，则直接行肺叶切除。肺叶切除时通过腋后线切口置入卵园钳将肺向后牵拉，以暴露肺静脉，解剖肺门结构，充分游离肺静脉﹑肺动脉﹑用EndoGIA45机械闭合离断肺血管及支气管，将标本放于塑料袋中第4～5肋间腋前线操作孔从取出；所有患者均行纵隔区域淋巴结清扫术，右侧开胸术中，3、4、7和10区为主要的淋巴结清扫区域。左侧开胸术中，主要的淋巴结清扫区域为5、6、7和10区。检查无出血漏气后置胸腔闭式引流管。

2结果

全组均痊愈出院，无手术死亡病例。72例病例中2例因胸膜广泛粘连，2例因肺门淋巴结钙化，1例因肺动脉分支出血术中转胸腔镜辅助腋下小切口手术外，其余均在全胸腔镜下行肺叶切除，其中右肺上叶22例，右肺中叶3例，右肺下叶18例，左肺上叶15例，左肺下叶14例。手术时间105～226min,平均136min。术中出血量平均150(50～300)ml,围手术期均未输血。清扫淋巴结4组平均12(6～18)枚。胸腔引流1～5d,平均3.2d，平均总引流量460(150～1260)ml。术后住院时间平均10.2(9～14)d。术后3例出现肺部感染，4例出现胸腔积液，1例出现肺不张，持续肺泡漏气1例，经抗生素治疗、支气管镜吸痰，持续胸腔闭引流后治愈。术后无明显的切口疼痛﹑患侧肩关节活动障碍等不适反应。

3讨论

微创外科（MinimallyIvasionSurgery，MIS）是当今外科发展的趋势。在胸部外科的领域广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。近年来,随着内镜切割缝合器(Endo2GIA)的应用,很多原来无法通过胸腔镜完成的手术得以顺利进行,胸腔镜手术已成功用于肺叶切除,甚至全肺切除等高难度的肺部手术,同时辅助小切口可作为胸腔镜手术的必要补充。

近年来，在电视胸腔镜下行肺叶切除已经广泛应用于非小细胞肺癌。McKenna等[3]报道对298例肺癌患者，其中Ⅰ期233例（78%），Ⅱ期27例（9%），ⅢA期38例（13%）行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅1例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中Ⅰ期患者4年生存率为70%。研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效并不亚于常规开胸手术。杨帆[4]等通过152例全腔镜手术和130例开胸手术在清扫纵隔淋巴结组数、枚数和淋巴结清扫相关并发症等方面的对比，认为全胸腔镜纵隔淋巴结清扫可以到达等同传统开胸手术的效果，但不增加并发症。我们的研究结果提示：胸腔镜患者术后疼痛症状明显减轻，术后并发症少于开胸患者。术后疼痛被认为是导致术后肺不张、肺炎、甚至心律失常等并发症的主要诱因[5]。VATS的手术创伤小，术后疼痛轻，原因是胸腔镜切口不影响胸廓外肌层完整性,不切除或切断肋骨，肋骨胸廓不被牵开，不牵拉肩胛骨,所以运动系统肌肉和骨骼无受创,肩关节活动功能受影响小而且恢复快。胸痛是因肋骨被牵开后对椎旁神经丛的压迫所致,而肋骨的切除端和断端磨擦也是其中的原因，VATS的手术正好避免了这些，从而明显地减小了术后的胸痛及并发症。

通过我们的研究，我们认为胸腔镜手术有以下优点:1.手术切口小，创伤小，美观，更利于患者接受手术。2.放大成像系统能使术者更精确的操作手术器械。3.术后肺功能受损较小，提高了手术范围，为一部分高龄，高危因素的早期肺癌患者提供了手术治疗机会。通过我科开展的胸腔镜手术，我们也积累了以下经验：1.虽然切口小，创伤小，但手术方式仍然较复杂，需要与开胸手术同等重视；2.一旦出现严重出血应当立即开胸止血，所以VATS手术时应当常规准备开胸包；3.术后要保持引流管通畅。

参考文献

[1]何建行,杨运有,姜格宁,等.微创胸外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社，2005:195-247.

[2]朱乾坤,陈静瑜,朱大伟,等.胸腔镜辅助小切口肺叶切除26例报告[J].临床肺科杂志，2005，9(3):316-319.

[3]McKennaRJ.Lobectomybyvideo-assistedthoracicsurgerywithmediastinalnodesamplingforlungcancer[J].JThoracCardiovascSurg,1994,107:879-882.

[4]杨帆，王俊，姜冠潮等，临床I期非小细胞肺癌全胸腔镜与开胸纵隔淋巴结清扫的对比研究，《中国微创外科杂志》2010（4）：344～346.

[5]李剑峰,扬帆，李云，等.连续100例全胸腔镜下肺切除术的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志,2009,1(16)3-4.