探讨头位难产的鉴别要点

探讨头位难产的鉴别要点

张金玉

张金玉(江苏省常州市武进区礼嘉镇卫生院213176）

【摘要】目的探讨头位难产的鉴别要点及临床意义。方法选择本院2009年6月～2011年6月64例初产妇头位难产，观察其临床表现及分娩结局。结果本组64例头位难产中，剖宫产63例，其中巨大儿、骨盆异常所致的头盆不称28例，占43.8%。活跃期延长或停滞，伴持续性枕横位或枕后位，胎头下降受阻35例，占54.7%。胎吸助产1例，占1.6%。结论发现产程异常时及时处理，可降低母儿不良预后。

【关键词】头位难产剖宫产分娩三要素

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0115-01

1临床资料

2009年6月～2011年6月我院发生初产妇头位难产64例，发生率为3.6%。64例头位难产中有28例存在明显的头盆不称，临产后即做剖宫产，其中25例宫高﹢腹围≥140cm，胎头双顶径≥9.5cm，估计胎儿为体重≥4000g的巨大儿。3例产前测量骨盆存在异常（均小骨盆），临产后出现胎头不入盆及跨耻征阳性。其余36例均采用头位评分法进行产前评分，骨盆与胎儿体重评分之和≥7分，临产后给予试产，同时绘制产程图，观察产程进展。

2结果

64例头位难产中，剖宫产63例，其中巨大儿、骨盆异常所致的头盆不称28例，占43.8%。活跃期延长或停滞，伴持续性枕横位或枕后位，胎头下降受阻35例，占54.7%。胎吸助产1例，占1.6%。阴道助产指征为宫缩乏力，第二产程延长或胎儿窘迫。

3.讨论

头位难产即以头为先露的难产。凡头先露困难产而以手术（剖宫产、阴道助产）结束分娩者称为头位难产。阴道助产包括产钳、胎吸助产及徒手旋转抬头。

产检时发现下列情况需谨慎头位难产存在：①足月初产妇，胎头高浮，或胎位经常改变而不能固定的头位者。②初产妇的悬垂腹③不良分娩史，尤以有死产和新生儿死亡史。④年龄偏小(小于20岁)或过大（初产妇≥35岁）。⑤注意孕妇的身高和体态。身高＜145cm，体重＜45kg者，跛足或有小儿麻痹病史者。

在头位难产形成过程中，临床最初表现是产程延长。产程延长的原因是由于轻度的胎头位置异常，胎头不能正常的压迫宫颈反射性地引起强有力的宫缩，或是由于产妇过度的精神紧张，临产后可以出现原发性宫缩乏力宫缩不协调导致第一产程潜伏期延长。由于潜伏期延长产妇出现衰竭，又可发生继发性宫缩乏力使宫颈不能如期扩张，抬头下降与内旋转困难而导致活跃期延长或停滞。两者均为头位难产的早期临床表现。产程中胎头下降晚于宫颈扩张，当宫颈扩张进入加速期，胎头才开始下降。由于产力异常，增加了胎头下降和内旋转的困难，出现抬头下降减缓或停滞，以及胎头位置处于持续异常状态而发生难产。胎头下降延缓或停滞出现在第一产程末或第二产程中，是头位难产的较晚期临床表现。

在头位难产分娩过程中，必须始终保持良好的产力。因为产力、产道、胎儿三大分娩因素中，骨盆和胎儿的大小都是不可变的，只有产力具有最大的可变性。由于分娩三要素的相互异常作用，使产程出现异常，在头盆不称的情况下，适时合理的加强产力则可在分娩中起主导作用。某些轻度头盆不称或轻度胎头位置异常的病例，在产力良好的情况下，也可变难产为顺产。头盆不称是导致头位难产的主要原因，胎头位置异常仅次于头盆不称而且以持续性枕横位和枕后位多见。分析64例头位难产中，有28例因巨大儿、骨盆异常存在明显头盆不称而行剖宫产，占43.8%。36例试产病例中有35例因活跃期胎头下降与内旋转受阻，行剖宫产，占54.7%。以上数据说明，头盆不称可以导致头位难产，产力异常所致的异常产程及胎头位置持续异常而产生相对性头盆不称，也是导致头位难产的原因。

应用产程图观察产程，可早期发现头位难产的可能，指导正确处理异常产程。在头位难产分娩过程中，由于产力、产道、胎儿三大分娩要素的相互异常作用使产程出现异常，因此对分娩三要素应有充分正确的评估，尽早发现、正确、合理地处理因产程异常所致的异常产程，避免发生难产。对于原发性宫缩乏力潜伏期有延长趋势者，可给予杜冷丁100mg肌注，产妇得到休息后产力可自然加强，产程得以顺利进展；对活跃期宫缩乏力，宫颈扩张每小时＜1cm，即做人工破膜，同时给予安定10mg静脉推注（人工破膜可消除妨碍胎头下降的反作用力并使宫缩加强，安定能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张）；如有宫颈水肿者肌注阿托品0.5mg消除水肿。加强产力与降低宫颈阻力是相辅相成的。经上述处理2小时后宫颈扩张每小时仍＜1cm，胎头下降无进展，则应仔细检查产力与骨盆关系，如果产力的强度、持续时间、间隔时间异常，确属产力不良，在排除头盆不称的情况下，给予0.5%缩宫素静滴加强产力。产力加强后可纠正轻度的胎头位置异常，并使产程顺利进展。若产力良好，但宫颈不能如期扩张，或扩张后胎头下降受阻以及胎头位置处于持续异常状态，并出现产瘤、颅骨重叠，须考虑胎头在中骨盆或中骨盆以下遇到阻力，有相对头盆不称存在，不可再盲目试产，否则因加强产力可致子宫破裂，或因产程延长给母儿带来产后出血、感染、胎儿宫内感染、新生儿颅内出血、窒息等严重并发症。

在头位分娩中，顺产和难产的界限很难截然分开。产力、产道、胎儿分娩三因素的异常，多须经过一定时间的试产才表现出来。适时准确地把握好头位难产是降低围产儿发病率及产妇产后并发症的关键，也是减少医患纠纷的关键。

参考文献

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