宫颈肿瘤的治疗原则

宫颈肿瘤的治疗原则

王艳波

王艳波(黑龙江省延寿县妇幼保健院150700)

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0180-02

【摘要】恶性肿瘤是21世纪全人类共同面对的“健康杀手”，是我国人群因病死亡的主要原因之一。宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤，且已成为女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤。近年来，宫颈癌的发病率越来越高，且年轻患者呈上升趋势。

【关键词】宫颈肿瘤/病因学宫颈肿瘤/治疗

宫颈癌的治疗原则

宫颈癌的治疗原则：根据临床分期、病人年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，治疗方法包括手术、放疗、化疗及综合治疗。其中主要是手术和放射治疗。

1．手术治疗适应证：IA～ⅡA早期病人，无严重的内外科合并症及手术禁忌证，年龄不限，需要根据全身情况能否耐受手术而定，肥胖病人根据术中经验及麻醉条件定。以往认为手术和放疗对早期宫颈癌疗效相当。但目前认为对于IA～ⅡA期宫颈浸润癌病人，手术治疗有明显优越性，因为手术探察及病理检查可明确有无远处转移，指导术后治疗；手术病理可明确病变程度，提示预后；对尚未绝经、较年轻的早期宫颈鳞癌病人，可保留卵巢，宫颈腺癌一般不主张保留卵巢。术后需放疗者可行卵巢移位，以减少术后放疗对卵巢功能的破坏。

不同术式主要在主、宫骶韧带及阴道上端的切除范围有所不同。年轻病人可保留卵巢及阴道功能。

IA1期：经腹筋膜外全子宫切除术。指在宫颈附着处切断子宫主骶韧带，确保完整切除筋膜，切除阴道壁1cm左右。卵巢正常者应予以保留。或者可以行宫颈锥切术。IA2期：改良式广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。在子宫颈外侧2～3cm处分离切断主韧带，在输尿管内侧及附着处的前方游离输尿管，使输尿管外侧仍附着于主韧带以保留其血供。切除阴道壁2～3cm。IB～ⅡA期：广泛性子宫切除术以及盆腔淋巴结清扫术，近骨盆壁切断子宫韧带及宫旁结缔组织，切除阴道3～4cm。

2．放射治疗由于宫颈癌绝大多数为鳞状细胞癌，对放疗比较敏感，同时宫颈在盆腔的解剖位置有利于腔内放疗，效果较好。适应证：Ⅱe晚期，Ⅲ～Ⅳ期病人或不能耐受手术者。放射治疗包括体外以及腔内照射，早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。体外照射用于治疗盆腔淋巴结以及宫旁组织等处的病灶，腔内照射用于控制局部病灶。放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎等近期反应，多能自愈。远期反应均在1～3年出现，主要为缺血引起的直肠溃疡，缺血及血尿。甚至引起直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘等。值得注意的是放射治疗对卵巢和阴道有损伤。当剂量达到6～10Gy时，卵巢永久性破坏，阴道上皮纤维化，进而形成阴道挛缩，丧失功能。因此应避免放疗过量，并正确放置放射源。

3．化疗主要应用于晚期、复发或者转移的病人。近年也用作手术或者放疗的辅助治疗，用于局部巨大肿瘤。常用的药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、平阳霉素(博来霉素)、丝裂霉素、紫杉醇、长春新碱等。以含顺铂的联合化疗方案疗效较好。治疗鳞癌的常用：PVB方案(顺铂、长春新碱、平阳霉素)和BIP方案(平阳霉素、异环磷酰胺、顺铂)。治疗腺癌的常用：PAM方案(顺铂、多柔比星、丝裂霉素)与MFP方案(丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂)。化疗途径可以采用静脉给药或超选择性动脉灌注化疗。

4.手术及放射综合治疗是提高中晚期宫颈癌病人疗效的有效方案。适用于宫颈的较大病灶，术前先放疗，待病灶缩小再施行手术。或者术后证实淋巴结或者宫旁组织有转移或者切除残端有癌细胞残留，放疗作为术后的补充治疗。某些化疗药物具有放射增敏或放射协同治疗作用，如顺铂、羟基脲、氟尿嘧啶、紫杉醇和吉西他宾等。放疗和化疗同时进行，疗程短，有助控制局部癌肿，减少远处转移。毒性反应可能增加。可采用常规足量联合化疗，每2～4周重复1次；也可采用低剂量顺铂单一药物化疗，每周1次。

5．手术结合新辅助化疗放疗前或手术前进行先期化疗，又称为新辅助化疗，其效果明显优于手术后或放疗后补救性化疗。对于宫颈局部肿瘤巨大的I。期和局部有转移的中、晚期病人，可以使局部肿瘤缩小，降低肿瘤分期，使手术易于进行或增加癌肿放疗敏感性，同时减少癌肿的远处转移。新辅助化疗多用于有不良预后因素的病人，一般给予顺铂为主的联合化疗方案l～3个周期，化疗结束后一旦血象恢复正常即可开始常规手术、放疗。

宫颈癌发病的年轻化和腺癌比例增加，病人对治疗后生活质量要求的提高，使传统的宫颈癌治疗模式受到质疑。近年来提倡的新辅助化疗支持较年轻病人行保留卵巢和阴道功能的手术，为这些宫颈癌病人提供了非常宝贵的手术机会。

研究表明，对于局部晚期宫颈癌病人，新辅助化疗后进行广泛子宫切除术，其5年生存率比单独放疗要高。但也有人认为新辅助化疗虽能缩小肿瘤体积、减少宫旁浸润，但淋巴结转移率无区别，也不能提高总生存率和无瘤生存率。因此，新辅助化疗是否能提高生存率，还需要进行大规模前瞻性随机对照试验来评价。

6．生物治疗以免疫治疗为主的生物治疗正在逐步成为宫颈癌治疗的辅助手段之一，包括肿瘤疫苗、细胞因子等。可控制微小癌灶，延缓复发，提高生存期和生存质量。目前还处于实验室阶段。

7.随访病人出院时应当向其说明随访的重要性并核对通信地址。出院后1个月进行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后3～5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。

8.宫颈癌的预防①普及防癌知识，提倡晚婚，少育，开展性卫生教育，减少宫颈癌发病。凡是已婚妇女，特别是围绝经期妇女有月经异常或者性交后出血者，应警惕生殖道癌的可能，及时就医；②定期开展宫颈癌的普查普治，做到早发现，早诊断和早治疗。凡是30岁以上的妇女至妇科门诊就诊者，应常规做宫颈刮片细胞学行细胞学检查；③积极治疗中、重度糜烂，及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。

9.宫颈癌合并妊娠Ia1合并妊娠可维持至足月，经阴道分娩；不需要再次生育者于产后6周行全子宫切除。Ia2期合并妊娠可维持至足月，剖宫产，同时行改良广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。Ib期合并妊娠一经确诊，尽快行广泛性全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。Ⅱ期以上合并早期妊娠应先行体外照射，待胎儿自然流产后再行腔内放疗；中晚期者应先剖宫取胎，然后行常规体外及腔内放疗。

10．宫颈残端癌因其他原因行子宫体切除，癌发生在宫颈残端。次全子宫切除术后宫颈阴道部或宫颈管确无癌变存在，且在术后2年新发病者，称真性宫颈残端癌。手术和放疗均强调个体化原则，预后较差，建议子宫次全切除术后病人定期复查。

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