羊水栓塞实验室指标、诊断、治疗及其法医学意义

羊水栓塞实验室指标、诊断、治疗及其法医学意义

沈鑫余舰

沈鑫余舰（遵义医学院563000）

【摘要】羊水栓塞（AmnioticfluidembolismAFE）是孕产妇分娩过程中羊水由于某些未知的原因进入母体血液循环所引起的致命性产科并发症，目前对其发病机制尚无确切认识，其发病率大约在1：8000～1：80000,病死率高达80%以上,尽管近年其临床发病率有逐年减少的趋势，但其诊断及治疗仍然是临床上的难题，因其发病迅速，死亡率高，预后极差，因此明确羊水栓塞反应过程中的某些特殊生化指标及其变化规律进行辅助诊断，亦对法医学具有实际参考意义。本文对目前临床及法医学中所研究的羊水栓塞的一些诊断标准及其实验室检查指标的若干问题进行综述，并对其法医学意义进行探讨。

【关键词】羊水栓塞实验室检查法医学意义

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）35-0070-02

羊水栓塞多发生于分娩过程中，也见于妊娠中晚期的相关妇产科操作过程中，如引产、钳刮术或羊膜腔穿刺等情况中，羊水及其内容物经开放的静脉或血窦进入母体肺循环而引起严重的临床表现，甚至是短时间发生死亡[2]。它最具标志性和最致命的表现形式包括：急性低血压或心脏骤停、急性缺氧缺造成的呼吸困难、发绀或呼吸停止、以及凝血功能障碍。它们大都发生在分娩当时或终止妊娠后不久，并且都缺少合理的理由来解释这些症状的发生[2、3]，因此我们需要更加客观实际的方法来证明这个过程的发生和发展。

一、实验室指标检测

1.1血清补体C3a、补体C5a变化

补体C3a、主要由巨噬细胞和肝脏合成，在补体经典激活途径和旁路激活途径中均发挥重要作用；补体Ｃ5a是具有过敏毒素作用的补体裂解片段中作用最强的介质，较C3a强20倍，较C4a强2500倍。此外，C5a还可不依赖于肥大细胞释放组胺，即通过直接作用于血管内皮细胞而增加血管的通透性。（在经典途径的活化阶段起着重要作用），两者共同作用可能引起强烈反应。

Ｆｉｎｅｓｃｈｉ等［4］认为羊水栓塞发生时，补体激活可能是最先发生的反应，并可介导肥大细胞脱颗粒，产生类似于过敏样反应，而Ｃ３ａ、Ｃ５ａ等与肥大细胞特异性膜受体结合反应，引起补体系统失调，过度激活了补体系统，因此导致补体裂解,所以含量才显著下降。周学武[5]等学者通过动物实验经免疫比浊法研究发现，大鼠注射羊水及胎粪液羊水后血清补体C3a含量明显降低，说明补体系统在羊水栓塞中被大量激活消耗，可能是羊水栓塞的主要原因之一。这个过程中也有补体C5a的参与，其是具有过敏毒素活性和趋化活性的分子，可使白细胞聚集产生炎症反应并且也能是血管内皮收缩,血浆外渗从而造呈大量出血的征象。

1.2IL-6、IL-8与DIC关系

IL-6[6]是一种多功能细胞因子，产生可活化T淋巴细胞。外周血单核细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞及平滑肌细胞等，参与炎症免疫过程。IL-8[7]是一种重要的白细胞趋化因子，是一种由单核巨噬细胞产生的多肽调节因子，可导致机体炎症反应。有动物实验证明，IL-8有促动脉粥样硬化的作用[8]。反复发生的内皮弥漫性急性炎症活化，可能是血栓形成的刺激因子。另外，有研究表明STBMs刺激单核细胞，导致肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)、IL-12、IL-18和γ干扰素(interferon-γ，INF-γ)的生成，通过表达于STBMs上的黏附分子的介导，与免疫系统及内皮细胞相互作用，引起系统性炎症反应。

当羊水进入母体后，诱发羊水栓塞时，母体发生一系列反应其中最重要的一项就是DIC，它可以导致母体急剧出血。这可能是由于羊水中的IL-6、IL-8入血,它们诱导中性粒细胞脱颗粒释放弹性蛋白酶,弹性蛋白酶能诱导气道上皮细胞IL-6、IL-8基因的表达,导致IL-6、IL-8的进一步分泌增加，进而母体原本血液循环中的IL-6、IL-8含量超高,从而趋化中性粒细胞向炎症部位游走、聚集,因此导致血管内皮损伤，从而诱发DIC。

1.3ET-1

Meyer[1]于首次对羊水栓塞做出了报道后的一段时间内人们认为是羊水中的有形成分机械性阻塞和刺激肺血管痉挛所致的AFE，直到1972年kitzmiller[9]用分娩时的羊水注入猫体内引起了AFE的症状，而用妊娠的羊水注入却不会出现AFE的相关反应，这就引起了除了机械性栓塞之外是否存在有羊水中某些物质进入母体血循环从而引起羊水栓塞的可能性存在，随着Clark、Azegami[2、10]等著名学者的研究发现白三烯、前列腺素、血栓素等花生四烯酸的代谢物为AFE的重要致病物质。Garv等，1993年在山羊AFE的模型中发现外周血压有暂时的一过性升高及肺动脉高压，推测除前列腺素外，可能和内皮素一1(endothelin-1，ET-1)有关，因为ET-1具有极强的收缩血管的作用。羊水栓塞死亡者的肺泡、细支气管内皮、肺血管内皮均有内皮素-1表达，而羊水中胎儿上皮细胞内皮素-1十分丰富，也证明内皮素-1在羊水栓塞时血液动力学及肺动脉高压的病理机制中起重要作用。

二、临床及其病理诊断与法医学意义

对于可疑羊水栓塞的患者，其临床表现往往包括：急性低血压或心脏骤停、急性缺氧缺造成的呼吸困难、发绀或呼吸停止、以及凝血功能障碍。它们大都发生在分娩当时或终止妊娠后不久，并且都缺少合理的理由来解释这些症状的发生[2]。其临床、血流动力学、血液学的表现类似于过敏反应和和脓毒性休克，这暗示着它们可能有一个潜在的共同的病理生理学基础。该综合征的出现是起自于在母体血管内发现胎儿组织的存在。但这些表现往往并不具备特异性，因此尸体解剖是必不可少的重要环节，它提供了对母体死亡病因的重要数据，对降低孕产妇死亡率和指导公共卫生工作是必不可少的，诊断和鉴别诊断都需要依靠尸检来进行，因为常常在AFE的尸检中发现其临床诊断与病理诊断中存在差异，差异分析显示：AFE诊断差异率竟高达49%，临床常被诊断为感染性弥漫性血管内凝血和产道损伤。

法医学上的鉴定方法大多还是基于法医病理学的尸体解剖及病理观察，同时结合临床病史资料、实验室检查来综合做出羊水栓塞的最终鉴定结果，羊水栓塞的病理成分已被确定为如下：1.胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞；2.胎毛（增加的数量与妊娠期长短有关）；3.脂肪类—胎脂；4.粘蛋白—通常来自胎肠与胎粪；5.来自胎粪的胆色素。

自从免疫组化技术的出现，我们发现仅仅是通过常规染色是很容易被忽略的。特别是，小栓子需要采用特殊工艺仔细搜索切片,要在某个特别的器官进行羊水栓塞严重程度的评估和可靠的定位。免疫组化是一个更可靠的评估AFE的方法[15]。

三、羊水栓塞的治疗及预后

大多数羊水栓塞患者并不能得到很好的治疗，因为其突发性及高死亡性，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。往往医生还未诊断清楚，患者已然死亡，因此早诊断、早治疗是降低死亡率的关键，我们应该意识到，在发生以上临床表现时应及时一边进行实验室检查一边迅速组织抢救，抢救的方面主要针对（1）扩充血容量、治疗休克；(2)防止呼吸衰竭；(3)纠正过敏反应(4)必要时切除子宫、终止妊娠。能抢一秒绝不拖一分，当死亡发生时，对于AFE和一个既定风险因素之间的关系猜想也是临床医生必须具备的鉴别能力，因为这也是可靠地快速诊断的方法之一，这也有效避免了因患者死亡而发生过多的医疗事故纠纷。

在法医学检验当中，我们也应该注意到羊水栓塞死者的尸表检查其实并没有显著的表现。在尸体解剖中常见的表现包括肺、脑水肿，充血、出血、微血栓形成和局灶性肺不张。子宫标本可见到剖宫产切口或宫颈裂伤的表现，但显微镜检查并无明显的发现，其他器官的变化与也与长期低血压和缺氧的变现是一致的，这就要求一名法医师也要有相关的临床经验，这才能综合判断，得出可靠地结果，避免误诊、误判的可能。

三、讨论

综上所述，至今为止，仍然没有一个实验室或者个人的研究结果可以常规用于特异性诊断AFE，但还是有某些检查可以支持诊断，所以目前的方法都还是使用的排除假设法来诊断，这对于反追溯有效治疗方案其实很不利，我们还需要更多的去发现羊水栓塞的特异性，因为羊水栓塞不仅仅伤害的是母体，还有母体系列损伤引起的胎儿损伤，以及家庭的损失。尸检在原因不明的意外死亡中具有极大的重要性，当可能存在医疗责任问题的时候，它将直接或间接的的影响医疗程序。尸检前，我们能尽可能多的收集信息，如临床记录或各种医疗人员直接参与的报告单；如果可能的话，包括死亡前的血样等，这样也将为尸检结果提供可靠支持。

因而,建立羊水栓塞致死的诊断标准和发现特异性高、实践性简单的诊断方法，以及完善的相关条例仍然是法医工作者今后努力探索的目标。

参考文献

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[2].ClarkSL,PavlovaZ,HorensteinJ,etal.Squamouscellsinthematernalpulmonarycirculation.[J]ObstetGynecol.1986;154:104.

[3].Hankins,GDV,Snyder,R,etal.Documentationofamnioticfluidembolismvialunghistopathology:Factorfiction?[J]ReprodMed.2002;47:1021-1024.

[4].V.Fineschi,R.Gambassi,etal.Thediagnosisofamnioticfluidembolism:animmunohistochemicalstudyforthequantificationofpulmonarymastcelltryptase.[J]LegalMed.1998;111:238–243.

[5].周学武，尚涛.大鼠羊水栓塞后类胰蛋白酶、补体C3、C4、核因子-KB的变化及地塞米松干预的研究，中国实用妇科与产科杂志，1005-2216（2005）01-0053-02

6.DziedzicT,BartusS.Intracerebralhemorrhagetriggersinter-leukin-6andinterleukin-10releaseinblood1J2.Stroke,2002,33(9):2334-2335

[7].姜丽岩;白介素-8与肺部炎症反应[J];国外医学.呼吸系统分册;1999年02期

[8].陈群,王胜春.动脉粥样硬化患者血清TNF-α、IL-6和IL-8的变化及其相关性研究[J].标记免疫分析与临床,1998,(04):200.

[9].kitzmillerJL，LucasWE．Studiesonamodelofamnioticfluidembolism[J]．ObstctGynccol，1972，39：626—627．

[10].ClarkSL,PavlovaZ,HorensteinJ,etal.Squamouscellsinthematernalpulmonarycirculation.[J]ObstetGynecol.1986;154:104.