极低出生体重儿23例临床诊疗体会

极低出生体重儿23例临床诊疗体会

刘光亮翁晓文

刘光亮翁晓文（江苏省滨海县人民医院儿科224500）

【摘要】目的：探讨极低出生体重儿（VLBW）在基层医院的临床治疗效果。方法：对23例极低出生体重儿的临床表现进行分析，并进行规范管理,采取置暖箱保暖，监测血氧、心率及呼吸支持，控制血糖，维持水、电解质及酸碱平衡，合理喂养及静脉营养支持，积极防治各种并发症等综合治疗。结果：平均住院24天，存活出院21例，死亡1例，自动出院1例。结论：极低出生体重儿应规范管理，可有效提高生存率，降低死亡率。

【关键词】极低，出生体重；基层医院；早产儿，疾病【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0114-02

随着基层医院医疗条件的改善及新生儿重症监护技术的日渐成熟，极低出生体重儿的救治成功率已较前明显提高。现将我科2013年4月至2014年4月收治的23例极低出生体重儿的临床表现及治疗体会分析如下。

1资料与方法1.1一般资料23例极低出生体重儿，男15例，女8例；体重1000-1450g；胎龄26周~＜30周11例，30周-34周12例；双胎1例，其余均为单胎。所有患儿均在出生后1小时内入院。有宫内窘迫史8例，孕母合并妊高症5例，胎膜早破10例，前置胎盘2例，习惯性流产2例。

1.2治疗所有患儿入院后均予置暖箱保暖，＜30周的早产儿，常规予INSURE技术，即气管插管-气道内滴入肺表面活性物质（PS）-CPAP进行呼吸支持以防出现呼吸窘迫综合症（RDS），其中PS选用珂立苏，应用剂量为70-100mg/kg，如RDS不能缓解，PS可再次应用，CPAP亦可改为有创呼吸机辅助通气；30-34周的早产儿，密切观察患儿的呼吸情况，如出现RDS治疗同上。入院后三天内常规进行血糖监测，4h/次，如血糖低于2.2mmol/L时，立即予10%葡萄糖2ml/kg静脉推注，然后以6-8mg/kg维持，保证血糖在正常值上限。无胃肠道内营养禁忌症的患儿实施早期微量喂养，12小时后即喂糖水，2ml/2h,喂2-3次无呕吐及腹胀后改母乳或早产儿配方奶，奶量从2ml/2h开始，每天每次增加1-2ml，随着奶量增加，补液逐渐减少，喂养不足部分由静脉供给，静脉营养3-20天，同时补充电解质及维生素。当每天奶量增加到150ml/kg时，停用静脉营养。喂养困难、反复呼吸暂停、吸吮无力及吞咽动作不协调的患儿予鼻饲母乳或早产儿配方奶喂养。入院后常规监测血氧、血气、呼吸，并根据情况酌情给予氧气吸入，本组最短的吸氧5小时，最长的达30天，根据血气及时纠正酸碱平稳紊乱。同时积极治疗合并症，胃出血的予洗胃及8%去甲肾上腺素胃管内注入；黄疸的予蓝光照射等综合处理；合并感染的根据药敏实验选用合适的抗生素；有贫血的必要时予浓缩红细胞输注；合并呼吸暂停的，予吸氧，托背呼吸及刺激足底，仍不能改善的，予纳洛酮及氨茶碱静脉应用兴奋呼吸或予CPAP或常规机械通气。

2结果本组23例极低出生体重儿，存活出院21例，出院体重达1850-2000g，死亡1例，因经济原因自动出院1例。住院时间6-36天。治疗过程中，6例出现呼吸窘迫综合征，2例需机械通气2-3天后改为CPAP，4天后撤机，10例CPAP支持3-5天不等；2例出现喂养不耐受，予红霉素3-5mg/(kg.d)，5-7天后缓解；3例胃出血患儿予暂禁食、洗胃及8%去甲肾上腺素胃管内注入等综合处理后痊愈；3例合并颅内出血，其中1例于住院期间死亡，2例纠正胎龄40周后复查头颅CT未见异常；1例出现氧依赖，吸氧33天方才撤氧，随访8个月出现肺炎2次。除1例治疗中死亡及1例自动出院后死亡外，其余均在随访中，其中17例智能及体格发育均接近正常，有3例并发早产儿视网膜病（ROP），于上海新华医院冷激光治疗后痊愈,2例脑瘫患儿仍在康复锻炼中，1例失访。

3讨论极低出生体重儿是指出生1小时内体重低于1500g的新生儿[1]。

极低体重儿多为早产儿，各器官发育极不成熟，免疫功能低下，易并发各种并发症，病死率高，尤其在基层医院，死亡率更是居高不下。随着我科重症监护技术的提高，呼吸机、无创CPAP机、血气分析仪及珂立苏、小儿复方氨基酸、脂肪乳等的引进，大大的提高了极低出生体重儿的治疗成功率。

极低出生体重儿初期复苏抢救与体温维持是关键，呼吸支持更是重中之重，生后予肺表面活性物质气管内应用，可有效的预防RDS的发生；呼吸暂停时予托背呼吸及刺激足底并纳洛酮、氨茶碱静脉滴入，仍反复呼吸暂停患儿予以鼻塞CPAP吸氧或常频机械通气，机械通气时尽量选择SIMV模式（无自主呼吸或自主呼吸较弱的患儿除外）、低压力低吸氧浓度以维持血氧饱和度在85%-93%之间为宜，耐受后可考虑撤机换用鼻塞式CPAP，直至头罩吸氧到离氧，吸氧浓度的高低及吸氧时间的长短与患儿并发ROP的概率及严重程度呈正相关[2]。同时，极低出生体重儿下丘脑体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪少，体表面积又相对较大，易发生低体温。据报道[3]日体温差大于1摄氏度者，死亡率可高达28%，因此，入院后置温箱中维持正常体温的重要性可见一斑。

由于极低出生体重儿处于高代谢状态，其中心、脑、肝等重要器官所占比例较高，故短期内的营养状况与患儿的体格发育、智力发育密切相关[4]。极低出生体重儿的喂养应尽早进行，能促进胃肠发育和营养的吸收，减少喂养不耐受和新生儿坏死性小肠结肠炎的发生，有利于尽早开始经口喂养[5]。当每天奶量增加到150ml/kg时，停用静脉营养；喂养困难、反复呼吸暂停、吸吮无力及吞咽动作不协调的患儿予鼻饲母乳或早产儿配方奶喂养；有合并NEC等不能经胃肠道喂养的患儿，采用完全静脉营养，生后12-24h输入小儿氨基酸，从0.5g/(kg.d)开始，以0.5-1.0g/(kg.d)递增至3.5g/(kg.d)；24-48h添加脂肪乳，也从0.5g/(kg.d)开始，以0.5-1.0g/(kg.d)递增至3.0g/(kg.d)。保证热卡维持在90-100kcal/(kg.d),适量补充必需维生素。所有液体均需微泵于20-24小时内输入，同时应监测血糖，以防出现低血糖脑病，对大脑造成不可逆的损伤能否控制感染往往是抢救成功的关键，应严格执行消毒隔离制度，医护人员在操作时严格遵守无菌操作规程以防院内感染。有感染的患儿应根据微生物培养及药敏及时调整抗生素，避免抗生素的滥用，造成胃肠道菌群失调，同时要特别注意早产儿晚发性败血症的发生。

合并症的处理：（1）颅内出血：颅内出血在极低出生体重儿中的发病率可高达50-70%，也是极低出生体重儿的主要死亡原因之一[6]。颅内出血以脑室内出血多见，是由于脑室脉络丛毛细血管无完整的基膜加上伸展性差，在缺氧、酸中毒及寒冷损伤等因素时血管破裂所致。

在对症处理的同时应严密观察病情变化，及时发现及时处理。（2）高胆红素血症：可选用光疗、白蛋白及肝酶诱导剂应用，一般经皮测黄疸低于10mg/dl时可不予治疗。（3）贫血：由于极低出生体重儿血液储备量少，红细胞寿命较短，加之医源性失血，贫血发生率极高，必要时可采取浓缩红细胞输注。

极低出生体重儿需积极地进行早期干预及随访：胎龄纠正到34周即进行眼底筛查，如条件不允许可于出院后立即进行；及早行听力筛查，及时发现，及早治疗，降低致残率；矫正胎龄40周时行新生儿神经行为测定（NBNA）评分，发现问题进行早期干预，使极低出生体重儿的潜能得以最大程度的发挥。

综上所述，对极低出生体重儿的治疗，应注重早期复苏，保暖，监测血氧、呼吸，早期微量喂养及静脉营养支持，积极处理各种并发症。

这将极大的提高极低出生体重儿的生存率，降低了脑瘫、智力低下、ROP等后遗症的发生率，但限于基层医院条件的限制，智力测定、眼底筛查及新生儿MRI的检查仍不能进行，有待进一步完善。

参考文献[1]邵肖梅.实用新生儿学.第4版，北京：人民卫生出版社，2011.1.[2]费萍.早产儿视网膜病变研究现状与进展[J].中华眼底病杂志,2013,29(1):96-99.[3]LaptookAR,SalhabW,BhaskarB.Admissiontemperatureoflowbirthweightinfants:predictorsandassociatedmorbidities[J].Pediatrics,2007,119(3):e643-e649.[4]戴玉腾,极低出生体重儿22例的临床治疗[J].临床医学,2012,37(4):440-441.[5]戴巧群.极低出生体质量儿综合管理30例分析[J].中国基层医药，2007,14（6）：999-1000.[6]PanethN,PintoJ,GardinerJ,etal.Incidenceandtimingofgerminalmatrix/intraventricularhemorrhageinlowbirthweightinfants,AmJEpidemiol,2003,137(11):1167-1168.