电子版护理文书中存在的问题及对策

电子版护理文书中存在的问题及对策

骆群饶芸王智

（第三军医大学西南医院重庆400038）

【摘要】随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为现今的网络管理所取代。电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的组成部分,随着我国护理文书信息化管理的发展,电子病历书写具有方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,使得电子护理文书被越来越多的医院所应用。它节省了护理人员的书写时间,对于规范护理记录、提高护理文书的整体质量具有重要的作用。

【关键词】电子版；护理文书；问题；对策

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）20-0186-02

电子版护理文书是患者在接受诊治过程中的真实记录，电子病历系统是数字化医院建设的基础和核心，是病历的重要组成部分，也是结算费用的依据和处理医疗纠纷的法律依据。电子版护理文书避免了护士字迹潦草，刮、贴、涂改等缺点，提高了书写质量和工作效率，但记录质量好坏直接反映护士的基础理论知识、专业技术水平和责任心。现将护理文书存在的主要问题，提出提高护理文书质量的几点对策，总结如下。

1.存在的问题

1.1记录不规范

如出入量小结及总结不规范,白班小时记录有本班小结，24小时总结记录为23小时总结。

1.2记录不简化

未利用表格记录：输血反应观察、停止心电监护、吸氧等。无管道编号的，未增加管道番号予以记录，表格中文字记录内容多，拥挤。

1.3记录不及时

1.3.1处置记录不及时降温、降糖、升压（降压）、止血等处置后。

1.3.2护理措施不及时危重患者，生活护理等措施，未按医嘱及护理计划实施。

1.3.3评估不及时病情发生重大变化未及时予以压疮及跌倒/坠床风险评估。危重患者外出检查，何时返回病房应有交代。

1.4记录无连续性

1.4.1处置后效果无观察降温、降糖、升压（降压）、止血止痛等药物处置后。夹闭胃管后有无不适，硫酸镁湿敷后无效果观察。

1.4.2特殊用药持续使用，何时停止无交代如：硝普钠、持续镇痛药（凯芬、曲马多等）,出院管道无交代；拔管后情况无观察：尿管、胃管等。创面无连续性观察：院外带入压疮。

2.对策

2.1加强法律知识培训，增强自我保护意识

为预防医疗事故的发生，科室组织护理人员认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、疾病护理常规，并在工作中认真贯彻执行。组织护理人员学习相关法律、法规及护理文书书写规范，使每一位护士认识到认真、准确、及时书写护理文书的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律手段来维护患者及自己的正当权益。

2.2重视岗前培训和入科培训

护理部组织新上岗护士按照《陕西省护理文书书写规范》并结合本院的护理文书书写要求进行集中统一培训，让其熟悉书写规范及要求。护士下派到科室后，护士长根据科室护理人员情况，选派理论知识水平较高、经验丰富的高年资护士一对一地帮扶基础水平差、年资低的护士，结合专科特点，针对书写过程中常见的错误进行纠正。加强护理人员职业道德教育，养成做事踏实、认真的良好习惯，具有较高的慎独精神。

2.3加强医、护、患三者的沟通，避免记录不符

护士在发现医护记录不一致时，应主动找医生核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致。护理记录的原始资料来源于患者，护士应深入病房，多与患者沟通，刻苦钻研理论知识，客观、真实、准确地收集患者资料。

2.4做好病历环节质量控制

护士长和责任组长每天及时检查护理记录，对存在的问题立即给护士指出，并让自己修改，加深印象，以至于以后不再犯同样的错误。每周定期安排质控小组成员检查病历书写质量，发现问题及时通知本人修改，并在每月质控分析会上通报。对多次出错的护士或累教不改者扣目标考核分，与当月奖金挂钩。

2.5加强质控检查监督，实施五级质控管理

一级：当班护士具有高度的责任感和慎独意识，及时认真完成本班护理记录。二级：下一班检查上一班的记录有无笔误、错别字、遗漏内容，相互间查缺补漏。三级：责任组长对前一天的记录进行检查审核。四级：办公护士对科室所有出院病历进行监控，护理记录是否有缺陷，病历资料是否齐全。五级：护士长对一级护理、手术病人、有特殊病情变化的病人进行重点不定期检查和终末审核。

2.6建立科内微信群

共性问题微信群内告知；单个问题，在的护士及时通知整改，现场不在的，微信通知尽快修正。

2.7每月组织一次护理文书质量总结

内容为主要问题，原因分析，改进措施及对上月问题追踪。

3.讨论

护理文书是指护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书作为医疗文件的重要组成部分，包括体温单、医嘱单及护理记录单。随着人类社会的不断进步，人们的法律意识日益增强，护理文书在医疗活动中起着越来越重要的作用，它既是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载，直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。通过护理记录单它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。最重要的一点它是医疗纠纷和举证倒置的有力证据。

4.结论

护理人员必须严格掌握护理文书书写规范，客观、真实、准确、及时、认真、完整、科学地书写各项护理记录。管理者加强病历各个环节质量的管理，从而提高了护理文书书写质量，减少或避免了因文书书写不当造成的护理纠纷。通过不断总结经验和制订规范记录，加大监控力度，严格按模版和标准书写记录，大大提高了护理书写质量。

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