ICU呼吸机相关性真菌性肺炎的护理

ICU呼吸机相关性真菌性肺炎的护理

张丽敏

张丽敏(抚顺市中心医院辽宁抚顺113000)

【摘要】目的：分析总结ICU呼吸机相关性真菌性肺炎患者的护理方法。方法：对自2011年1月至2013年3月我院ICU收治呼吸机相关性真菌性肺炎患者行口腔护理、呼吸道护理及有效的治疗。结果：经过有效治疗和精心护理，31例患者均康复出ICU。结论：ICU呼吸机相关性真菌性肺炎除积极的治疗外还应重视相应的护理措施二者结合可以最大限度预防疾病的发生和提高治愈率。

【关键词】ICU肺炎真菌性

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0083-02

近些年，随着大量抗生素、免疫抑制剂的广泛临床应用，以及各种侵入性操作等原因，机会性致病菌正逐渐成为院内感染的常见病菌，特别是深部系统的真菌感染呈逐年上升趋势，以呼吸系统常见[1]。呼吸机相关性肺炎早期诊断困难，临床症状复杂多样，患者的预后差，死亡率高。自2011年1月至2013年3月，我院ICU收治呼吸机相关性真菌性肺炎患者31例，现将其护理方法报道如下。

1.一般资料

自2011年1月至2013年3月，我院ICU收治呼吸机相关性真菌性肺炎患者31例，其中男27例，女4例，年龄37-81岁，平均年龄65.27±4.24岁；使用呼吸机时间3-41d，平均17.54d。昏迷患者5例，昏迷时间7-30d，平均14.28±2.21d。基础疾病：脑血管疾病4例，糖尿病5例，多发伤3例，颅脑外伤7例，高血压6例，慢性阻塞性肺部疾病9例，冠心病5例。急性生理和慢性健康评分Ⅱ14-30分，平均22.21±3.89分。

2.相关感染因素

2.1环境因素ICU是感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高5～10倍［2］.这与ICU收治患者病种复杂、病情危重有关。由于重症病人（包括有严重感染或细菌移植较多者），侵入性操作多，人员流动多以及空间相对狭小等，ICU医护人员与病人口咽腔中革兰阴性菌的移植率比较高，其百分比随着治疗强度的增高而上升，以ICU病人为最高，达80%左右，另外是交叉感染的危险性较大，由于一名护士要护理1～3名危重病人，这使交叉感染的发生成为可能。

2.2病人的易感性ICU内，可有很多影响患者免疫力下降的因素，使其易受感染，例如：老年患者、各种基础疾病、自然局部机械防御机制破坏。

2.3先进的医疗仪器消毒不彻底ICU都备有先进的仪器设备，有些仪器是由高分子聚乙烯材料制成，这给消毒工作带来一定的困难，甚至无法进行彻底消毒，它们长期在ICU使用，以致灰尘粒子和细菌聚集在其表面和内部，难以擦洗和消毒，从而增加了ICU内的感染源和感染机会，特别是对机械通气各部件。

2.4耐药菌株的增加耐药菌株使很多常用抗生素失去预防感染的作用。在医院内外，特别是在ICU内，在“病重多用药”的思想下，常常滥用抗生素，结果造成耐药菌株增多，机体内正常菌群失调，改变了机体的生态环境。

3.护理

3.1口腔护理口腔的有效护理是预防呼吸机相关性真菌性肺炎的关键步骤。口腔插管的患者因不能经口进食，吞咽和咀嚼功能受限，口腔黏膜较为干燥，口腔真菌性感染的机会增加。对此，我们多数患者采用经鼻插管，患者口腔可以进食，避免了口腔的干燥。再有，我们自制牙垫固定装置固定插管，全部用品均严格消毒后再次使用，避免了外源性菌的感染。本研究中全部患者均每日行3次口腔护理，早晚军用碳酸氢钠棉球擦拭口腔，下午时采用西帕依固龈液擦洗。口腔清洗之后用霉菌素片加入维生素AD中涂抹口腔，预防真菌性感染的发生。留心观察口咽部有无白色乳菌斑，如发现则应及时与医生沟通。

3.2呼吸道的护理机械通气属于侵入性操作，破坏了机体的天然气道屏障，给病原微生物的侵入提供了机会。研究表明，机械通气时间是发生呼吸机相关性真菌性肺炎的重要危险因素。调查发现[2-3]，机械通气后7d左右，66.7%-77.4%的患者会发生呼吸机相关性真菌性肺炎。因此，对于机械通气患者要做好预防工作，加强呼吸道的护理，警惕真菌性肺炎的发生。对此，我们定期组织护理人员学习有关的预防知识；每8h监测一次气囊内压力，保证压力在20-25mmHg；每7d更换一次呼吸机管道，如管道内有污染物或痰液则应立即更换。定时物化吸入10mg盐酸氨溴索，每日三次。物化吸入装置使用完毕后寖泡在消毒剂中畸形消毒。每日三次应用排痰机械进行机械排痰，每1-2h翻身、叩背一次，对于痰液粘稠的患者，每次吸痰时将4000U糜蛋白酶加入生理盐水中滴入气道内，促进痰液的稀释排出。发生真菌感染的患者痰液多为胶冻状，护理人员应注意这一痰液变化，同时观察痰液的性质、颜色和量得变化，如有异常及时与医生沟通，早期采取相应措施。

3.3胃肠道护理（1）加强胃肠道的营养。危重病患者因长期营养不良，常应用H2受体阻滞剂和经静脉注入高营养液，增加了肺部患真菌感染的危险。研究表明，ICU患者的真菌因素很多，如肠道外营养、中心静脉置管等，而长期的静脉输注利于白色念珠菌的生长，对患者不严格的侵入性操作也增加了感染真菌的危险。因此，如无禁忌症，应尽早行肠内营养，这样有助于胃肠功能的完整和维持肠道细胞的结构。（2）研究表明，不同的管饲方法与VAP和胃食道反流相关，持续的喂养法，营养液进入胃内的液体缓慢，使得营养液容易流入十二指肠和空肠，能够有效防止胃过渡扩张，降低恶心、呕吐、腹胀和食管反流的发生率。

3.4真菌肺炎的治疗（1）对于发热的患者可先应用物理方法进行降温，如湿热毛巾的擦拭。（2）加强对肛周、会阴、腹股沟、胸背部和腋窝等部位的观察，预防这些部位真菌感染的发生。本研究中1例患者背部出现红色丘疹，3例肛周、会阴处出现潮红，给予外用抗真菌性药物后好转。（3）正确的留取标本。对于已在ICU住院已久、新入ICU、使用机械通气的患者，在应用抗生素之前，用无菌吸痰管去除呼吸道内的分泌物送到实验室培养。本研究中全部患者均采用全身用药，噂医嘱监测肝肾功能和血液系统的变化，及时送检标本。本文中未发现患者有中性粒细胞、血小板、转氨酶升高、低血钾等抗菌药物并发症的出现。研究表明[4]，很多常规抗真菌药物如氟康唑使得非白色假丝酵母菌感染耐药性逐年增加，因此，临床上发现氟康唑治疗效果不佳时，应想到可能是非白色假丝酵母菌感染，及时更换药物。每名患者床旁专用一套手电筒、听诊器和监护仪，每天用消毒剂擦拭2次。病室内要严格执行探视制度，探视人员探视前要穿戴探视服装，带好口罩帽子，接触患者前洗手液消毒处理。

4.小结

预防和控制呼吸机相关性肺炎要针对危险因素采取有效措施，严格执行无菌操作原则和消毒隔离原则，严格洗手，加强环境管理，加强支持提高病人机体抵抗力，缩短机械通气时间，加大监控力度，提高医护人员的防范意识，一定能大大降低呼吸机相关性肺炎的发生率。呼吸机相关性真菌性肺炎临床表现复杂，在等痰培养结果期间，病情即可发生较大转变，如果感染控制不佳则患者很容易死亡。因此，临床上积极治疗和有效的护理措施对于控制真菌的发生非常关键。

参考文献

[1]史莉，孙光成，李萍．综合重症监护病房真菌感染的危险因素调查[J]．西部医学，20ll，23(1)：176-177．

[2]雪萍，施善阳，黄巍．重症监护病房呼吸机相关真菌肺炎的临床调查与分析[J]．重庆医学，2009，38(23)：2968-2970．

[3]孙进堂，李文英，王琪，等．通气机相关真菌性肺炎的流行病学研究[J]．中华医院感染学杂志，2006，16(12)：1350．

[4]LaiCC,TanCK,HuangYT,etal.Currentchallengesinthemanagementofinvasivefungalinfections[J].JInfectChemother，2008,14:77.