血液透析患者动脉内瘘并发动脉瘤的原因、预防及护理

血液透析患者动脉内瘘并发动脉瘤的原因、预防及护理

张淑华

张淑华（黄石市普仁医院湖北黄石435002）

【摘要】目的探讨血液透析患者动静脉内瘘并发动脉瘤的形成因素、预防及护理措施，以延长动静脉内瘘的使用寿命。方法对我科50例以动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者均使用左右前臂内瘘，穿刺方法为绳梯式和定点穿刺，透析后止血方法均采用指压加弹力绷带环扎法等。结果我科50例患者中，有6例发生动脉瘤，其中内瘘口2例，穿刺部3例，内瘘口及穿刺部1例。假性动脉瘤的发生率为12.0%。结论动静脉内瘘并发动脉瘤的形成与使用内瘘的时机、穿刺方法及医护人员穿刺技术、透析后止血方法、持续高血压、动脉硬化或静脉压增高等因素有关。提高护理意识，及时采取有效的护理措施可减少动脉瘤的发生，保护内瘘，延长使用寿命，提高透析患者的透析效果及生存质量。

【关键词】血液透析动脉穿刺假性动脉瘤预防护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0023-02

动静脉内瘘对于维持性血液透析来说就是一条“生命线”，是慢性肾功能衰竭(肾衰)晚期患者维持性血液透析治疗的首选血管通路[1]。而自体动静脉内瘘因具有方便、安全、寿命长、并发症少等优点成为重要的血管通路，特别是需要长期血液透析的尿毒症患者，动静脉内瘘动脉瘤形成是最常见并发症之一[2]。它可引起血栓形成，继发感染，甚至可引起内瘘破裂大出血而危及患者生命。正确预防内瘘并发症的发生，实施合理的护理，预防假性动脉瘤的发生，对动静脉内瘘的患者有十分重要的意义。

1对象与方法

1.1对象

为我科以动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者50例，糖尿病肾病14例，慢性肾小球肾炎16例，高血压肾损害8例，狼疮肾2例，原因不明10例。男32例，女18例；年龄21-83岁，平均59.5岁，假性动脉瘤的发生率为12.0%。

1.2方法

1.2.1成立循证护理小组确定护理问题，循证护理小组由血液净化室护士长、责任护士等组成。成员均接受过循证护理知识的培训。小组针对本组患者的动静脉内瘘情况，动态观察和掌握现存或潜在的危险因素，提出患者可能出现的问题。

l.2.2循证支持①利用万方医学网或CBMdisc检索国内文献，全面了解相关信息；②从检索到文献题录中筛选出最重要的题录；③依此题录查找期刊原文或用数据库查找全文；④评判性阅读全文并从中发现证据。结合临床经验及患者的需求，制订并实施最佳护理方案。

2护理措施及预防

2.1提出问题，即动静脉内瘘假性动脉瘤。

2.2通过查阅文献得知动静脉内瘘假性动脉瘤形成的主要原因：肱动脉和桡动脉固定点反复穿刺；医护人员穿刺技术欠熟练；患者自身凝血功能障碍、高血压、糖尿病、毒素蓄积等原因。

2.3干预措施

2.3.1透析方法每周透析2-3次，每次4.5小时，血流量200-250mL/min，采用普通肝素钠或低分子肝素钠抗凝，应用促红细胞生成素8000-12000IU/周，高血压患者常规口服2-3种降压药物治疗。

2.3.2提高穿刺技巧新瘘管最初几次穿刺应由骨干层护士操作，操作前仔细摸清血管走向后再行穿刺，以保证一针见血，穿刺点一般暂时选择远离造瘘口的肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉做向心或离心方向穿刺作动脉引血端，静脉针选其他肢体表浅静脉穿刺；使用时血流量控制在150-200mL/min，禁止强行提高血流量，以免造成瘘管长时间塌陷。成熟后的内瘘选择绳梯式或跳跃式穿刺，即动脉针从远离吻合口处开始选择穿刺点，逐渐移向吻合口，但至少离吻合口5-6cm，静脉针尽量离开动脉穿刺点，少数患者为定点穿刺。对于血管脆性大，血管条件差的患者穿刺宜轻柔，找准动脉，以便一次穿刺成功，并牢固固定穿刺针，勤观察，发现渗血立即处理。护理内瘘患者时应该注意穿刺动脉时动作准确，减少穿刺次数和血液渗漏，拔针后要彻底压迫止血，避免形成血肿；拔针时动作快，长轴与血管方向平行后抽，避免血管壁及皮肤撕裂，这样可减少血管瘤的发生。提高穿刺技巧，穿刺进针幅度不应过大，速度不可过快，以免刺破动脉壁，防止动脉过度损伤。

2.3.3掌握多种穿刺方法绳梯式穿刺避免穿刺点过分集中，不易引起局部膨出，可减少动脉瘤的发生。但此种方法每次穿刺的部位不同，疼痛感很明显，患者不一定接受，此时我们应首先做好患者的宣教工作，且由专人穿刺，也就是操作者与患者应相对固定，这样可以减少患者心理压力，有计划的选择穿刺点和穿刺方法。同时国内外许多也报道采用扣眼穿刺法可防止动静脉内瘘血管瘤形成，减少内瘘血管并发症发生，延长内瘘使用寿命。

2.3.4拔针有效后止血我们用透明胶带结合指压法局部压迫，这种方法患者不会出现肢端肿胀感，颜色发绀、发麻等情况，动脉瘤发生几率也少，值得推荐，但是这种方法须患者配合，老年或一般情况较差的需要工作人员配合指压。但透析室工作特点是接血、回血集中，若这样做会浪费人力资源而采用弹力绷带压迫法较多，但可在回血结束后适当放松弹力绷带，以不出血患者肢端无肿胀感、颜色发绀为度。一般5min后逐渐放松弹力绷带，半小时到一小时后完全放开弹力绷带，少数患者需压迫的时间稍长，压迫时压力要充分，压点要正确。注意观察局部有无血肿、出血及皮肤颜色、温度、感觉和末梢循环情况。

2.3.5对于动脉瘤较小者，可以采用弹性绷带保护，透析穿刺时尽量避开动脉瘤部位，避免局部皮肤感染及过敏，避免瘙痒抓破，碰伤动脉瘤破裂大出血。对于动脉瘤较大者，直径>3cm以及大的假性动脉瘤有破裂危险的应手术治疗。

3小结

内瘘动脉瘤是指内瘘吻和部的静脉侧在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，称为动脉瘤样扩张或真性动脉瘤，瘤壁为动脉化的静脉血管壁。常见于吻合口及穿刺部位，表现为瘘管静脉扩张，明显隆起与皮肤，呈瘤球状，若瘤体过大可引起胀痛，在外力或血压升高时，易引起破裂和大出血的危险；若瘤内血液形成涡流易引起血栓，引起感染，使动脉内瘘受压甚至闭塞，血流量减少，影响透析效果。所以针对动静脉瘤形成的原因及相关因素，我们制定了最佳的预防及护理措施。通过分析我们认知形成假性动脉瘤的原因与动脉损伤、局部反复穿刺、血液渗漏有关。根据透析患者疾病的特点，并结合我们的临床经验及患者的需求而制订了一套完整的护理方案，建立前后皮肤的保护、穿刺方法的技巧、根据患者情况给予抗凝治疗、结束时正确按压、适当的锻炼，可以有效地控制假性动脉瘤的发生。同时我们还应加强医护人员对动脉瘤的认知：（1）严密观察：血液透析过程中护士要严密观察穿刺部位，穿刺肢体严格制动，必要时应用保护具约束。密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理；（2）严格交接：住院患者透析后，与病区护士做好病情、穿刺部位、加压时间、注意事项等内容的交接。门诊患者透析后，发现异常，及时采取有效措施，避免并发症的出现；（3）丰富临床经验：透析后发现局部隆起，要与局部渗血相区分，并及时处理；（4）动脉瘤处理：对已形成的较小瘤体，局部加压包扎，按压瘤体近侧端血管建立侧支循环。在限制瘤体增长的同时保证肢体的正常血液循环。只有通过正确的护理才有可能有效预防并发症，延长动静脉内瘘的使用，使动静脉内瘘患者假性动脉瘤的发生率更低。

参考文献

[1]金霄.循证护理在预防血液透析患者动静脉内瘘闭塞中的应用[J].中国实用护理，2009,（2）:27.

[2]孙懿，刘惠兰.血液净化患者动静脉内瘘动脉瘤形成的原因及预防措施[J].中国血液净化，2005,4（1）：29-31.