结核性缩窄性心包炎的CT诊断特征

结核性缩窄性心包炎的CT诊断特征

张靖仲卫东沈中林张发

张靖仲卫东沈中林张发（通讯作者）

（江苏省泰州市第四人民医院225300）

【摘要】目的探讨胸部X线片无特异征象时CT诊断结核性缩窄性心包炎的特征。方法从3例这种病人的CT图像结合手术进行分析。结果结核性缩窄性心包炎的CT显示心包壁增厚，部分钙化，并有如下特征：壁层心包与心肌图像分离，心影、心包影各时像大小大致不变，增厚心包前侧壁具有特定的弧度。结论CT扫描是诊断结核性缩窄性心包炎的可靠依据。

【关键词】CT缩窄性心包炎结核

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）33-0220-02

缩窄性心包炎在临床上并不多见。这种病变大多是结核性的，往往是先被误诊误治，特别是胸部X线片无特异征象时更是这样。作者在临床中发现，CT对诊断这种疾病具有很好的价值。

资料和方法

1.临床资料

病例1，男，63岁，咳嗽，胸闷约二月。曾在内科“肺部感染”治疗三个月。有“高血压”和“结核性胸膜炎”病史。体检T37.0CBP140/100mmHg。神清，浅表淋巴结不肿大，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，心音遥远，心律齐，HR86次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，两足踝部凹陷性水肿，实验室：WBC4.5*109/L，RBC3.85*1012/L，ALB34g/L，GLU5.02，ESR9mm/h，胸水、痰未查见抗酸杆菌、恶性肿瘤细胞。腹部B超：腹腔少量积液。心脏彩色多普勒：左室舒张功能减退，心肌缺血。胸部X片：胸膜肥厚，左上肺陈旧性结核、左侧胸腔少量积液。胸部CT：左上肺结核、左侧胸腔积液、结核性缩窄性心包炎。

诊断：结核性缩窄性心包炎、Ⅲ型肺结核、原发性高血压Ⅱ期。

2001-03-10手术剥离部分钙化的厚约2cm的心包。病理报告为结核性心包炎。术后恢复好。

病例2，男69岁，一年前胸闷气急咳嗽。内科以“肺部感染”半年，有“糖尿病”病史。体检T37.°C，BP120/70mmHg，神清，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，心界不大，心音遥远，心律齐，HR80次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，两足踝部凹陷性水肿，实验室：WBC4.5*109/L，RBC2.85*1012/L，HB83g/L，ALB31g/L，GLU14↑，ESR98mm/h，血抗结核抗体阴性，胸水、痰未查见抗酸杆菌、恶性肿瘤细胞。腹部B超：淤血肝。胸部B超：双侧胸腔积液。心脏彩色多普勒：左室舒张功能减退。胸部X片：心影稍增大，两侧胸腔积液。胸部CT：两侧胸腔积液、结核性缩窄性心包炎。[图1，2]

诊断：结核性缩窄性心包炎、Ⅱ型糖尿病。

2007-04-06手术剥离部分钙化的厚约1cm的心包。病理报告为结核性心包炎。术后恢复好。2008-01-09CT复查，左前及左侧心包缺如，右前侧、右侧心包厚度也比原来的变薄，心脏已不被局限[图3]。

病例3，男，72岁，因剑突后疼痛一月，否认结核病史。体检：T36.8℃，HR72次/分，BP100/60mmHg。实验室检查：ESR38mm/h。胃镜及病理：食管下段鳞癌；X线胸片：左肋骨角钝些；胸部CT：食管下段壁局部增厚，左侧胸腔积液，结核性缩窄性心包炎[图4]；超声心动图：左室舒张功能减退。予抗结核药物，于2009-06-24全麻下行上腹正中、右前外二切口食管下端癌根治术，术中见右侧肺上中叶与胸壁粘连紧密，有多个硬性结节样小肿块，右心房及右下腔静脉入口处心包增厚柔软度存在，心室心包增厚硬如石。予病变食管下段切除食管胃吻合。术后经过顺利，继续抗结核治疗。术后随访无心功能恶化改变。

讨论

1、结核性缩窄性心包炎是慢性病，多数病例起病缓慢、隐匿[1]。结核性缩窄性心包炎胸部X线典型表现是心包钙化，但只有70%病人有钙化征象[2]。作者曾诊治1例16岁女病人，胸部侧位X线片心影外侧是一弧形不规则钙化影，手术证实为结核性缩窄性心包炎。此3例却是70%以外的病人。

2、此3例诊断依赖于CT检查。文献认为，缩窄性心包炎时CT可明确显示心包增厚的程度，阳性率占80%[2]，心包不规则增厚（＞3mm），粘连，钙化（盔甲心）[3]。此3例既是。

3、正常心包分壁层和脏层，壁层厚约2-3mm，其外为纤维层，坚韧，内衬为浆膜，脏层为浆膜，又称心外膜难于与心肌分离，脏层与壁层之间为心包腔，内有10-20ml透明浆液，润滑心脏使之在跳动减少摩擦[4]。正常人胸部CT片上心包与心肌不能分辨，壁层心包与心肌之间没有一个明确的分界。在此3例CT各断层片中，增厚的壁层心包与心肌明显分离，这是一个特征。手术中发现，增厚的心包韧性，硬，壁层剥离后显露结核性肉芽层，脏层心包部分也增厚，需要剥离。这就是CT图像表现的原因。

4、正常心脏的CT图像层次形态是变化的。由于缩窄性心包炎，心包增厚质硬，缩窄的心包限制了心脏的活动，心脏收缩舒时幅度不大，所以CT层次的心脏图像也是大致不变的。这也是一个特征。手术中，心包壁呈球弧状，硬梆梆，在心表面心脏博动波幅微弱，一旦剥离病变心包，心脏就大幅度运动起来。

5、同样在CT心脏各层次图像中，增厚的心包僵直，左右侧壁形态基本不变，这也是一个很大的特征，心包前壁与左侧壁所形成的弧度，从可测得的最上一层至最下一层的图像自110℃到145℃递增，然后从145℃到80℃递减。这也是一个明显的特征。

综上所述，结核性缩窄性心包炎，其CT图像不仅有壁层心包增厚钙化的表现，而且有增厚的心包与心肌分离，壁层心包与心脏在多时段图像大致相似，增厚的前侧壁心包形成特征性弧度，这些都有助于结核性缩窄性心包炎的诊断。术后复查，CT显示除残留部分心包呈增厚外，各层次心脏形态不相似，犹如正常心脏图像一样。

附胸部x线片和CT图像。

图1图2图3图4

参考文献

[1]严志锟，心包疾病，见；顾恺时，主编.顾恺时胸心外科手术学.第1版，上海，上海科学技术出版社.2003：1060.

[2]李良彬，林尚清，李法荫，等，162例缩窄性心包炎的外科治疗体会.中华外科杂志，1994，32：735.

[3]杨瑞，心包疾病，见：孙衍庆，主编，现代胸心外科学.第1版，北京，人民卫生出版社，2000：1561.

[4]李松年，主编.现代全身CT诊断学.第1版，北京，中国医学科技出版社，2001：581.

[5]周永昌郭万学，主编.超声医学.第1版，北京，科学技术文献出版社，1998：609.