栓塞性脑梗死的抗凝治疗

栓塞性脑梗死的抗凝治疗

朴钟源

朴钟源（黑龙江省医院神经内科150036）

【中图分类号】R741.05【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）07-0291-02

栓塞性脑梗死或称脑栓塞，是身体其他部位栓子随血流进人颅内动脉系统，使血管腔发生急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及相应的脑功能障碍。约占全部脑梗死的巧。成年人约20%的心血输出量进入脑血管，颈动脉距主动脉弓较近，故脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%，全身动脉栓塞性疾病常最早出现脑栓塞，估计约90%的来自心脏的第一个栓子停留在脑部。栓子根源如未消除，就可能反复发生脑栓塞，约2/3的脑栓塞复发事件发生于首次发病1年内。

1临床表现

1.1脑栓塞发病年龄不一，青壮年多见。脑栓塞是发病最急的脑卒中，活动中骤然发生局灶性神经体征，症状瞬间达到高峰，常无先兆，多为完全性卒中，以癫痫发作起病较常见，高度提示为脑栓塞。病人如患心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常或为多灶性脑梗死，可能提示为心源性栓子。发病后数日内病情多呈进行性加重，多为大面积脑梗死继发脑水肿所致，也可表现局限性神经功能缺失症状一度好转或稳定后又加重，提示栓塞再发或继发出血。心源性脑栓塞易复发，10天内复发率为10%～20%。

1.2发病时病人通常意识清楚，无恶心、呕吐及头痛等全脑症状，少数病例发病时可伴一过性意识障碍，出现短暂意识模糊，特别是颈内动脉主干栓塞、多数动脉或广泛的颅内大动脉栓塞时，可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，椎基底动脉系统栓塞可发生昏迷。

2抗凝治疗

脑栓塞复发率高，心房纤颤病人可采用抗心律失常药或用电复律转复为正常心律，复律失败建议采取预防性抗凝治疗，杜绝栓子来源，预防新血栓形成，防止栓塞部位继发血栓扩散。波士顿地区心房纤颤抗凝治疗预防栓塞的资料显示，有栓塞危险者进行2年的华法林抗凝治疗(INR1.5～2.0)，治疗组212例，对照组208例，结果华法林组复发性脑卒中发病率减少了86%，死亡率降低，副作用为少量出血，治疗组出血38例，对照组21例。治疗要求较完善的实验室条件，以便监测凝血功能、随时调整药物剂量。在较好的监测条件下，严格掌握适应证，采用适宜的抗凝治疗能显著改善脑栓塞患者的长期预后。

(1)适应证：①心源性脑栓塞：心房纤颤及病态窦房结综合征等心律失常，复律不成功者；新发生的急性心肌梗死，尤其面积较大或累及室前壁、室间隔或伴心房纤颤者；陈旧性心肌梗死合并室壁病变且发生脑栓塞者；风心病伴二尖瓣狭窄的脑栓塞患者，但年龄较轻者多不主张长期抗凝；二尖瓣脱垂、心脏间隔缺损伴发脑栓塞者；心脏瓣膜修补术后；各种原因心肌病，尤其伴充血性心力衰竭合并脑栓塞者。②非心源性栓塞：动脉源性栓塞者抗血小板药物预防效果不理想，可行短期抗凝治疗；肺静脉血栓导致脑栓塞时应抗凝治疗。

(2)禁忌证：①禁用抗凝：包括严重肝肾疾病、活动性肺结核、消化性溃疡、出血倾向、大面积脑梗死和亚急性感染性心内膜炎，收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg者，缺乏必要的实验室监测条件；②慎用抗凝：包括脑出血史、严重糖尿病、意识障碍、妊娠或哺乳期、月经期、高龄、持续呕吐、厌食、发热或营养不良等。

(3)抗凝药物：肝素12500U(100mg)加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖液中，静脉滴注(1ml/min)，1次/日，连用7日。与此同时选一种口服抗凝剂，如双香豆素第1日100～200mg口服，以后25～75mg/d；华法林第1日4～6mg，以后2～4mg/d；新抗凝片第1日4～8mg，以后1～3mg/d；也可视凝血酶原活动度随时调整剂量。国外研究提出，由于栓塞后数日内再发栓塞危险性较低，因此开始即可用华法林治疗。由于华法林是通过干扰凝血因子生成中维生素K的作用，抗凝效果一般在24小时后体内原有凝血因子消耗后才显示疗效，应达到的抗凝强度为静脉凝血时间(试管法)20～30分钟，凝血酶原活动度20%～30%。

(4)注意事项：严格掌握适应证，监测血常规(血小板计数)、尿常规、便隐血，以及出血时间、凝血酶原时间及活动度、白陶土部分凝血活酶时间(AM)，避免剂量偏小无疗效或剂量偏大引起出血。国人应用抗凝剂剂量较国外文献报道小，一般仅用其1/3～1/2剂量即可，对抗凝剂敏感性及耐受性个体差异很大，每一患者都应找出最适治疗剂量，注意合用的某些药物可增强或降低口服抗凝剂的作用。

其他如主动脉弓或颈动脉粥样硬化斑块导致脑栓塞，可口服抗血小板药如阿司匹林、盐酸噻氯匹定等。颈动脉狭窄>70%者应行颈动脉内膜切除术，风心病合并瓣膜病患者可行瓣膜成形术，心内膜炎患者可切除瓣膜上赘生物，先天心脏病患者可行心间隔缺损修补术，瓣膜钙化者可行瓣膜置换术。

参考文献

[1]葛京平,孟德润;活化血小板与脑梗塞[J];哈尔滨医科大学学报;1999，05：416-418.

[2]石富铭，陈书阁，李险峰，等.抗血小板药物对急性非心源性脑梗死患者血浆溶血磷脂酸的影响[J]．中国卒中杂志，2010，5（8）：625-630.