微创技术在隐睾手术治疗中的临床应用

微创技术在隐睾手术治疗中的临床应用

夏红亮周云严向明张婷付明翠曹戌戴澍

夏红亮周云严向明张婷付明翠曹戌戴澍

（苏州大学附属儿童医院泌尿外科江苏苏州215003）

【摘要】目的探讨经阴囊切口和经腹腔镜睾丸固定术治疗各类型隐睾的临床意义。方法对2011年8月～2014年8月173例（195侧）隐睾患者根据其睾丸位置分别采用经阴囊切口或经腹腔镜联合阴囊切口行睾丸固定术。术后随访睾丸位置和大小，评估手术效果。结果41例（23.7%，50侧）睾丸位于腹股沟管外环口及以下的隐睾采用经腹股沟阴囊交界皮纹切口或经阴囊单一切口行睾丸固定术。80例（46.2%，93侧）在腹股沟区可扪及的腹股沟型隐睾采用经腹腔镜联合阴囊切口睾丸固定术。48例（27.7%）腹股沟区未扪及睾丸的隐睾采用腹腔镜探查及睾丸固定术，其中20例探查为睾丸缺如或睾丸发育不良，行精索末端组织或发育不良睾丸切除活检术；2例行Fowler-Stephen分期手术；26例行一期睾丸固定术。4例（2.3%）位于同侧大腿内侧及会阴区的异位睾丸采用经阴囊单一切口睾丸固定术。睾丸缺如及发育不良未纳入随访统计，术后随访率90.2%（138/153），获得随访病例术后随访1个月～6个月，4例（4侧）睾丸回缩，1例睾丸萎缩，均为腹内型高位隐睾患者。结论睾丸位于外环口及以下的隐睾和同侧异位睾丸患者可选用经阴囊单一切口睾丸固定定术；腹股沟型隐睾、腹内型隐睾和睾丸横过异位患者可选用经腹腔镜睾丸固定术。微创技术有创伤小，切口位置隐蔽，安全有效等特点，可作为各类型隐睾治疗的首选术式。

【关键词】隐睾睾丸固定术腹腔镜检查微创

【中图分类号】R616【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0104-02

隐睾是儿童泌尿外科常见疾病，经腹股沟切口睾丸固定术是隐睾手术治疗的经典术式，1976年首次报道了腹腔镜在腹内型隐睾中的诊治，1989年Bianchi等提出了经阴囊切口治疗腹股沟可触及睾丸的隐睾。随着科技和经济的发展，手术创伤小、安全、美观成为外科医师和患儿及家属的共同追求。本文对我院近三年来采用微创技术包括经阴囊切口和经腹腔镜联合阴囊切口治疗各种类型的隐睾进行分析，旨在对微创技术在隐睾手术治疗中的选择和应用作一探讨。

1资料与方法

1.1临床资料

2011年8月至2014年8月我院采用经阴囊切口和经腹腔镜联合阴囊切口治疗隐睾患者173例，其中单侧151例，右侧87例，左侧64例，双侧22例，共195侧隐睾。患儿年龄8个月～10岁，平均2岁5个月。根据彩色超声检查以及麻醉后体检确定睾丸位置，分为四类：（一）低位隐睾，睾丸位置位于或麻醉后睾丸可向下推至外环口及以下的隐睾，共41例，占23.7%（41/173），其中单侧32例，双侧9例；（二）腹股沟型隐睾，睾丸位置位于腹股沟区，体检时可扪及睾丸，麻醉后睾丸不能向下推至外环口及以下的隐睾，共80例，占46.2%（80/173），其中单侧67例，双侧13例；（三）腹内型隐睾，麻醉后体检时不能扪及睾丸，彩色超声检查探及睾丸位于腹腔内或未探及睾丸的高位隐睾，共48例，占27.7%（48/173），均为单侧；（四）异位睾丸，睾丸位于股部、耻骨联合部、会阴部甚至对侧阴囊内的隐睾，共4例，占2.3%（4/173），其中位于大腿内侧（股部）2例，位于同侧会阴区2例。

1.2手术方法

第一类低位隐睾和第四类同侧异位睾丸的患儿，单侧低位隐睾患儿参照Bianchi等[1]报道术式，选择腹股沟阴囊皮肤交界处的皮纹切口，腹股沟阴囊皮肤交界处皮纹切口长约2cm，将睾丸挤压到切口处提出，分离出鞘状突，尽可能高位缝扎鞘状突，充分松解精索，将睾丸无张力固定于阴囊底，阴囊底部横切口约1.5cm；双侧低位隐睾患儿参照白明等[2]报道的改良Bianchi术式，选择阴囊中缝纵行切口，长约3cm，分别提出左右侧睾丸，分离并结扎鞘状突，松解精索后固定睾丸于双侧阴囊底部；同侧异位睾丸患儿选用单一阴囊底部横切口，切开肉膜等皮下组织，提出睾丸，离断引带，游离精索，于阴囊底部固定睾丸。第二类腹股沟型隐睾和第三类腹内型隐睾，参照Docim等[3]报道术式，经腹腔镜行一期睾丸下降固定，对于位于腹股沟内睾丸，先拉回腹腔，保留引带，然后充分游离精索和输精管，经腹用抓钳建立腹股沟至阴囊底的隧道，切开阴囊底部皮肤，抓钳引导血管钳从阴囊入腹腔，牵引睾丸入阴囊底固定；或参照Bloom等[4]报道术式，经腹腔镜行分期Fowler-Stephens睾丸固定术，Ⅰ期距离睾丸2cm以上离断精索血管，半年后Ⅱ期行睾丸下降固定术；或经腹腔镜探查行精索末端组织或发育不良睾丸活检术。

2结果

所有患儿均顺利完成手术，32例单侧低位隐睾采用经腹股沟阴囊交界皮纹切口行睾丸固定术，9例双侧低位隐睾采用单一阴囊中缝切口行双侧睾丸固定术；80例（93侧）在腹股沟区可扪及的腹股沟型隐睾和26例腹股沟区未扪及睾丸的腹内型隐睾采用经腹腔镜联合阴囊切口睾丸固定术；2例腹内型隐睾因精索血管发育差，行腹腔镜下Fowler-Stephen分期手术；20例患儿经腹腔镜探查为睾丸缺如或睾丸发育不良，行精索末端组织或发育不良睾丸切除活检术；4例位于同侧大腿内侧及会阴区的异位睾丸采用经阴囊单一切口睾丸固定术。睾丸缺如及发育不良未纳入随访统计，术后随访率90.2%（138/153），获得随访病例术后随访1个月～12个月，4例（4侧）睾丸回缩，1例睾丸萎缩，均为腹内型高位隐睾患者。

3讨论

隐睾是小儿泌尿外科常见的疾病，足月儿在一周岁时的发病率约1%[5]。根据睾丸的位置，可分为可触及睾丸和不可触及睾丸隐睾两类。隐睾利用人绒毛膜促性腺激素治疗的总体有效率只有20%左右[6]，且通过激素治疗下降的睾丸仍有20%会回缩[7]，因此目前隐睾患儿主要通过手术方法治疗。随着小儿外科“精准微创”治疗理念的提出[8]，隐睾的手术治疗也逐渐向微创技术方面发展。隐睾手术治疗的微创主要包括两个方面，一是切口的微创、切口位置隐蔽，二是腹腔镜等微创技术和器械的应用。所有类型的隐睾患儿都能够应用微创技术解决问题，那是手术者、患儿及患儿家属的共同诉求。

对于腹股沟可触及睾丸的隐睾患儿，经腹股沟切口行睾丸固定术是经典的术式，手术成功率达92%以上[9]。1989年Bianchi等提出了经阴囊切口治疗腹股沟可触及睾丸的隐睾，虽然该术式逐渐被人们所接收，但是经阴囊切口有一定的局限性，对部分腹股沟管内隐睾及合并腹股沟斜疝的隐睾患儿，手术难度增大，手术成功率降低[10]；手术失败的原因之一是经阴囊切口不能充分游离和松解精索，致睾丸不能完全降至阴囊底部；另一方面经阴囊切口不能高位结扎鞘状突或疝囊，致斜疝或鞘膜积液复发。

在本组所统计的病例中，选择经阴囊切口手术患儿均在麻醉后放松状态下重新查体，确定睾丸下拉所能到达外环口及以下位置。对于单侧低位隐睾的患儿，我们选用经典的Bianchi术式，手术切口选择腹股沟阴囊交界处皮纹切口，此切口相对于单一的阴囊底部横切口，位置更靠近外环口，能够更加充分松解游离精索组织，降低了手术难度，提高了手术成功率；而其切口与阴囊底部切口有着同样的隐蔽效果。对于双侧低位隐睾患儿，我们选择阴囊中缝纵行切口。此切口的优点同样是位置隐蔽，患儿家属满意度高，但此切口的缺点是对患儿的选择需要更加谨慎，因为该切口几乎不能暴露外环口，手术中操作空间小，游离精索血管难度相对较大，高位结扎鞘状突和疝囊几乎不可能，根据笔者经验，双侧滑动性睾丸选择此术式较合适，而且由于阴囊中隔存在双侧阴囊动脉的交通支，此切口易伤及该血管。对于同侧异位睾丸，选择阴囊切口可以顺利探及睾丸组织，离断异位睾丸引带，将睾丸固定于阴囊内。而对横过异位睾丸，单纯阴囊切口显然不能解决问题，而睾丸横过异位通常合并患侧的腹股沟斜疝，国外报道多采用腹腔镜进行睾丸横过异位的治疗[11,12,13]，因腹腔镜可以充分游离患侧的精索组织，将双侧的精索血管和输精管在腹腔镜下分离有更加清晰的视野，利于操作，同时可进行斜疝的修补术。

70年代开始腹腔镜首先在小儿泌尿外科应用于诊断不能触及的睾丸，现已成为不可触及睾丸隐睾的诊断金标准。本组统计病例中，不可触及睾丸的隐睾患儿经腹腔镜探查，28例诊断为腹内型隐睾，20例诊断为睾丸发育不良或睾丸萎缩。28例腹内型隐睾患儿26例一期成功将睾丸降至阴囊底固定，术后随访发现4例睾丸回缩至阴囊颈部，1例睾丸萎缩；两例因精索血管发育较差，行分期Fowler-Stephens睾丸固定术，术后随访两例患者睾丸均没有萎缩。目前对于腹内型隐睾是否需要分期手术有一定的争议，目前主要通过观察精索血管发育的情况、腹内睾丸的位置以及睾丸是否能够牵拉至对侧内环口来决定是否需要分期手术[14]。国外El-Anany等[15]发现通过观察腹内睾丸靠近内环口附近输精管是否卷曲可预判睾丸能够降至阴囊底部和睾丸术后回缩的风险。对位置较高的腹内型隐睾，如果精索血管和输精管发育无异常，可试行经Hesselbach三角路径下降睾丸，缩短睾丸经腹股沟管至阴囊的距离，提高一期腹腔镜睾丸固定术的成功率。经Hesselbach三角路径手术需熟悉Hesselbach三角解剖，注意避免误伤膀胱组织和腹壁下动脉，同时应避免建立过宽的通道而导致术后直疝的发生[16]。

近年来，腹腔镜越来越多地应用于腹股沟可触及睾丸的隐睾患者。在腹腔镜下可充分游离精索血管和输精管，使睾丸无张力状态下降至阴囊底部，该术式虽然和腹内型隐睾腹腔镜治疗相似，但需要注意内环口是否闭合。对于内环口未闭合的患儿，睾丸几乎都能牵拉回腹腔内，可先保留睾丸引带，充分游离精索血管和输精管后再离断睾丸引带。对于内环口已闭患儿，若睾丸不能牵拉回腹腔，切不可强行牵拉，可先打开内环口，松解内环口周围与精索相连的组织并打开鞘状突，再将睾丸牵回腹腔内。

微创治疗是外科发展的趋势，经阴囊或腹腔镜手术几乎可以治疗各种类型隐睾，尤其是随着科技技术的迅速发展，对精准微创要求的提高，脐部单孔腹腔镜治疗隐睾手术以逐步开展，相信不久的将来，精准微创的理念普及每一位小儿泌尿外科医师。

参考文献

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