外固定架结合有限内固定治疗Ｐｉｌｏｎ骨折

外固定架结合有限内固定治疗Ｐｉｌｏｎ骨折

周彬

周彬（湖北省宜城市人民医院湖北宜城441400）

【摘要】目的探讨外固定架结合有限内固定治疗开放性胫骨Pilon骨折的临床经验，总结其临床疗效。方法对34例采用外固定架结合有限内固定治疗的高能量损伤所致Pilon骨折患者的临床资料进行回顾分析。结果所有的病例临床观察平均19.4个月，骨折均愈合。PnediandAllgawerⅠ型优良率100％，Ⅱ型优良率80％，Ⅲ型优良率67％。结论外固定架结合有限内固定对高能量损伤所致Pilon骨折，疗效确切，对软组织干扰小，可减少并发症和致残率。

【关键词】Pilon骨折开放性骨折有限内固定外固定架

Pilon骨折是胫骨远端干骺端及内外踝关节内骨折，是一种高能量暴力导致胫骨下端干骺端粉碎性骨折，常涉及胫骨远端关节面，同时伴有软组织严重损伤，约占胫骨骨折的5％～7％［1］。因治疗难度大，并发症多，预后不良，病发率高，是临床上最富挑战性的难题之一。本院自2000年2008年9月采用外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折34例，取得较好的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组34例，男25例，女9例，开放伤18例，闭合伤16例，左侧22例，右侧12例，年龄15-65岁，平均35岁。致伤原因：车祸8例，重物砸伤18例，高处坠落伤6例，绞伤2例。根据Ruedi-Allgower骨折分型方法［2］Ⅱ型11例，Ⅲ型23例。开放性骨折按Gustilo分型［3］:Ⅰ度8例，Ⅱ度16例，Ⅲ度10例。受伤至手术时间2h-7d，平均19h。

1.2治疗方法患者仰卧位,采取连续硬膜外麻醉或全麻，先在C臂下透视复位，若位置不满意，彻底清创后采用有限切开复位，合并腓骨骨折先行切开复位钢板内固定，恢复其长度后再处理胫骨然后踝关节前作一小切口适当显露,尽量保护骨膜和软组织,减少剥离和损伤。经撬拨,整复位关节面骨折块,修复胫骨关节面,有骨缺损者取自身髂骨填塞压缩部位，恢复踝穴形态及关节面平坦后，用螺钉或克氏针作有限内固定，后用外固定架将跟骨、距骨与胫骨干固定。闭合骨折入院后立即行跟骨牵引以恢复并维持胫骨的长度，伤后6-8h或7日后软组织肿胀消退后同样在C臂X线机下复位，克氏针经皮或小切口螺钉等有限固定后按同样方法装上外固定。

术后患肢抬高，常规伤口换药，预防感染，活动髋、膝关节。在术后2周左右肢体肿胀消退后开始放松外固定架的关节枢纽，指导患者进行踝关节跖屈、背伸锻炼。4～8周后根据X线上骨折愈合情况决定踝关节是否负重。术后约12周骨折愈合后可拆除支架，进行正规的功能锻炼。

2结果

本组病例均随访,时间6-36个月,平均19.4个月。25例一期愈合，9例延期愈合，后行二期植骨内固后愈合。创口感染5例，钉道渗液2例，经换药植皮后治愈，骨折愈合平均4-10个月，无肺栓塞、深静脉血栓形成，无脂肪栓塞及败血症等并发症发生，治疗效果参照毛宾尧［4］等疗效标准，优23例；良6例；可4例；差1例，本组优良率86%。

3讨论

Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面骨折，多由高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒摔伤所致，发生率约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%，是比较多见的下肢骨折。以粉碎性多见，关节面和干骺端往往粉碎严重且经常伴有软组织损伤，治疗难度大，常遗留关节僵硬及创伤性关节炎等后遗症。了解Pilon骨折的状况，一般需摄踝关节正位片、侧位片、踝穴位及外旋45°斜位X线片。如果平片不能反映骨折的形态或决定手术，CT扫描则有助于精确测定关节和骨折片的旋转移位，使临床医生更加清楚了解骨折状况，明确关节骨折块的量、移位的程度及关节软骨的压缩情况。

Pilon骨折的手术治疗包括外固定架固定、切开复位内固定、有限内固定结合外固定架及分步延期切开复位内固定等。我们采用的有限内固定结合外固定架治疗高能量损伤所致Pilon骨折，该手术具有以下优点：（1）手术操作简单，软组织、骨折段骨膜剥离少，保留了血运，有利于创面及骨愈合。（2）该方法固定可靠，有利于开放性伤口的处理，同时又能早期下地锻炼，防止关节僵直。（3）利用外固定支架的牵开作用，软组织、肌腱及韧带可整复骨折块，即韧带整复作用;骨折部位使用数枚螺钉或克氏针内固定，最大限度减少内固定带来的并发症。（4）早期植骨可促进骨折早期愈合。（5）外固定支架手术方法简单，安全易操作，适合于各级医生应用。缺点是①跨关节固定影响踝关节活动，无法长时间跨关节固定；②固定不够坚强；③钉道长期开放。

Pilon骨折的并发症主要是感染、骨折愈合和远期关节功能方面。对于组织损伤重，局部肿胀明显者，可适当推迟手术时间，术前应用脱水剂及敏感抗生素，同时术中尽量做到微创操作，术后应用敏感抗生素5～7d，可防止切口延期闭合，在骨折初步愈合稳定后即应该松动或去除支架，尽早活动，目前国外学者认为钉道感染以及由此引起的后遗症是其应用的最大限制，术后加强患肢的护理，将能减少并发症的发生。

总之，有限内固定结合外固定架治疗高能量Pilon骨折，特别是开放性骨折，可明显减少并发症的发生，疗效确切，值得推广。

参考文献

[1］McDonaldMG，BurgessRC，Bclanole，etal.Ilizarovtreatmentofpilonfracture[J］.ClinOrthopRelatRes，1996，(325)：232238.

[2］RuediTP,AllgowerM.Theoperativetreatmentofintrarticularfracturesofthelowerendofthetibia.ClinOrthop,1979,138:105-110.

[3］GustiloRB.ProblemsintheManagementoftypeⅢopenfractures:anewclassificationoftypeⅢopenfracture.JTrauma,1984,24:742.

[4］毛宾尧，胡裕桐中，应忠迫，等.关节骨折的超关节外固定架应用.骨与关节损伤杂志，2000.15（4）：271.