股骨干骨折外固定架辅助闭合复位髓内钉内固定疗效分析

股骨干骨折外固定架辅助闭合复位髓内钉内固定疗效分析

马张稳刘荣白立榜（通讯作者）

马张稳刘荣白立榜（通讯作者）

（延安大学附属医院骨科四病区陕西延安716000）

【摘要】目的：探讨股骨干骨折外固定架辅助闭合复位髓内钉内固定治疗方法和临床疗效。方法：012年5至2013年12月采用外固定辅助复位股骨干骨折髓内固定治疗30例股骨干骨折患者，年龄21～55岁（平均36.8岁），其中男性19例，女性11例。高处跌伤6例，车祸伤21例，重物砸伤3例，其中7例伴有其他部位骨折。所有患者均采用外固定辅助复位股骨干骨折髓内固定。结果：所有患者均获得随访，随访时间为12～18个月（平均14.3个月），结果显示骨折均愈合。所有患者髋关节、膝关节功能恢复令人满意。X线片显示平均骨性愈合时间为3个月，无一例发生骨不连。术后平均24个月行髓内钉取出术。结论：在基层医院由于设备缺乏或手术操作繁冗，股骨干骨折外固定架辅助闭合复位髓内钉内固定是一种行之有效的治疗方法。

【关键词】股骨干骨折；外固定架；髓内钉固定

【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0686-02

股骨干骨折是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折的6％[1]。股骨干是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨干。股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。大部分骨折需要手术治疗，目前临床上常用的股骨干骨折有钢板内固定和髓内钉固定，因钢板固定易出现应力遮挡效应，同时创伤较大，增加失血量和破坏骨块、骨膜血运，使骨折不愈合和（或）感染的机会增加，另外钢板属偏心性固定，下肢要承受强大的应力负荷，固定失败的风险比较高。而交锁髓内钉固定不仅对长螺旋形、粉碎性等难以维持复位的复杂骨折提供了可靠的固定，而且明显增强了对抗轴向旋转移位的能力；是起到髓内“夹板”固定作用的弹性固定，最大限度地克服了应力遮挡作用，提供了易于骨折修复的生物力学环境。但髓内钉手术技术要求较为复杂、严格；需要牵引床或牵开器等专门的设备及熟练的技术，甚至手法维持复位；术中需多次应用C臂或G臂机，医护人员及患者会受到大量的X线辐射；同时延长了手术时间，增加了出血量等。致使在基层医院由于设备缺乏或手术操作繁冗而不易开展实施。鉴于这些不足，我们尝试外固定辅助复位股骨干骨折髓内固定。我们自2012年5至2013年12月采用外固定辅助复位股骨干骨折髓内固定治疗30例股骨干骨折患者，疗效较为满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究纳入我科30例股骨干骨折患者，年龄21～55岁（平均36.8岁），其中男性19例，女性11例。高处跌伤6例，车祸伤21例，重物砸伤3例，其中7例伴有其他部位骨折。根据国际内固定研究学会（AO）分型，A型15例，B型9例，C型6例。入院时间为损伤后1h～24h，手术时间为损伤后36h～60h（平均46小时），住院时间为8d～16d（平均14.7d）。所有患者均采用外固定辅助复位股骨干骨折髓内固定。

1.2手术方法

采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，梨状窝开口，先将股骨近折端扩髓至骨折处，在股骨近折端、远折端矢状面各置入2枚单皮质Schanz螺钉，安装钳夹、连杆。通过调整外固定架，C臂透视确认骨折达到理想复位并维持于暂时的稳定状态，可将髓内钉导针置入髓腔，远折端扩髓，置入髓内钉，拆除外固定，安装瞄准器及稳定杆，依次锁定远端、近端锁钉，逐层缝合手术切口，均未放置引流。

术后1d～3d股四头肌等长收缩，髋关节、膝关节屈伸功能锻炼，术后复查X线片后行扶拐杖部分负重功能锻炼，术后1个月弃拐杖后行负重功能锻炼，术后3个月逐渐恢复日常生活。

2结果

所以患者均获得随访，随访时间为12～18个月（平均14.3个月），结果显示骨折均愈合。所有患者髋关节、膝关节功能恢复令人满意。X线片显示平均骨性愈合时间为3个月，无一例发生骨不连。术后平均24个月行髓内钉取出术，典型病例见图。

3讨论

目前临床上常用的股骨干骨折有钢板内固定和髓内钉固定，因钢板固定易出现应力遮挡效应，同时创伤较大，增加失血量和破坏骨块、骨膜血运，使骨折不愈合和（或）感染的机会增加，另外钢板属偏心性固定，下肢要承受强大的应力负荷，固定失败的风险比较高。而交锁髓内钉固定具有以下优点：(1)更符合骨折愈合的生物力学环境：交锁髓内钉固定是对称的中央型髓内夹板固定，应力传导分散，相比偏心固定的钢板更符合骨折愈合的生物力学要求，有效降低了内固定断裂的发生率；相比普通髓内钉，交锁髓内钉固定提供了更好的稳定性，能够较好的控制骨折旋转和短缩移位，特别适合粉碎性股骨干骨折。(2)骨折愈合快：国内外相关临床研究[2-3]证明髓内钉固定有利于骨折愈合，有效降低了骨折延迟愈合和（或）不愈合的发生率。归纳起来主要有以下几方面的原因：①手术操作时避免直接暴露骨折端，最大限度保护骨折端及周围软组织的血液供应，有利于骨折的愈合；②避免了骨折处原始血肿的丢失，国内外相关临床研究[4-5]证明：骨折处原始血肿可促进骨折愈合。主要原因是骨折处原始血肿含有较多参与骨折修复活动的细胞因子如血小板源性生长因子（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF），生长转移因子（transforminggrowthfactorβ,TGFβ），血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialcellgrowthfactor，VEGF)等，这些细胞因子刺激并诱导新生血管形成，促进骨折修复，加快骨折的愈合；③扩髓时产生的碎骨屑是良好的植骨材料，促进骨折愈合[6]。(3)预后良好：交锁髓内钉固定对骨折端及周围软组织损伤小，感染发生率相对较低，可靠的固定允许病人早期进行膝、髋关节的功能锻炼及早期下床活动，利于膝、髋关节功能的恢复，有效防止骨折并发症及骨关节固定综合征的发生。目前交锁髓内钉固定是大部分股骨干骨折的首选治疗方法[5]。但闭合复位髓内打技术难度大，特别是地市级医院医生多数对此技术胆怯，多采取钢板或切开复位髓内打技术，那么钢板固定易出现应力遮挡效应，同时创伤较大，增加失血量和破坏骨块、骨膜血运，使骨折不愈合和（或）感染的机会增加，另外钢板属偏心性固定，下肢要承受强大的应力负荷，固定失败的风险比较高。切开复位髓内打技术创伤较大，增加失血量和破坏骨块、骨膜血运，使骨折不愈合和（或）感染的机会增加，失去髓内钉的优势。

外固定辅助复位下股骨干骨折髓内固定既保持了交锁髓内钉固定钉的优势，又克服了切开直视下复位创伤大、疗效较差的不足，同时避免了闭合复位操作繁冗，浪费时间及医护人员及病人受大量X线照射等缺点。我们应用此项技时间比较短，经验和手术操作技巧还不是很多，因此，我们将进一步积累病例，加强经验积累，为建立外固定辅助复位内固定操作的手术模式及其推广应用提供理论依据。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印钦，等主编。实用骨科学[M].第3版，北京:人民军医出版社，2008,723-740.

[2]梁浩标，余伟宏，谭志峰，等.360°弹性固定法辅助下闭合复位带锁髓内钉置入治疗股骨干骨折[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（17）：3205-3209.

[3]GiannoudisPV,PountosI,MorleyJ,etal.Growthfactorreleasafollowingfemoralnailing[J],Bone,2008,42(4):751-757.

[4]徐卫国，吴英华，金鸿宾，等.多发股骨干多段粉碎骨折的治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2009,17（8）：581-583.

[5]S.TerryCanaleMD,JamesH.BeatyMD,KayDaugherty,等主编，坎贝尔骨科手术学[M].王岩，周勇刚，唐佩福，等译，第11版，北京:人民军医出版社,2009,2363-2417，2511-2534.

[6]王春，孔祥标，刘成招，等.小切口复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008,23（1）：10-11.