体循环下肺动脉栓塞切开取栓术的术后监护

体循环下肺动脉栓塞切开取栓术的术后监护

朱丽

朱丽（河南省南阳市第一人民医院心胸外科473000）

肺栓塞是内源或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合症。病情凶险，病死率较高。虽然早期报道急性肺栓塞的手术死亡率高达16-20%，甚至高达80%。⑴但是当前某些药物或介入治疗无效的病例，手术治疗可能是唯一有效的治疗途径。我科于2009年8月-2011年7月在浅低温体外循环心脏不停跳下行肺动脉切开取栓术成功治疗11例肺动脉栓塞患者，经临床治愈出院。该病具有起病急、病情重、病死率高的特点，及时有效的治疗和精心的术后监护是治疗该病的关键。现将术后监护报告如下：

1临床资料

患者11例，男4例，女7例。年龄37-59岁，平均49.5岁。病史20天-4年。以咳嗽、咳痰、胸闷气短、呼吸困难等为特点。术前均有不同程度的低氧血症，静息不吸氧状态下动脉氧分压41.5-78.9mmHg。增强CT示：肺动脉有充盈缺损，符合肺动脉栓塞的改变。左、右肺动脉缺损均有缺损6例，仅左肺动脉缺损3例，仅右肺动脉缺损2例。彩超示：肺动脉瓣、三尖瓣少-中量反流，右心室或右房室腔增大，均有不同程度肺动脉高压。2例有明确下肢深静脉血栓形成，术前行下腔静脉滤器置入。

2术后监护

2.1血液动力学监测。术后患者返回ICU，护士应向麻醉师了解患者术中情况。立即将气管插管接呼吸机，连接动脉测压装置；连接多功能心电监护仪；连接引流管。严密监测有创血压、中心静脉压，动态观察心率、心律、血压、中心静脉压、血氧饱和度、体温、引流液、尿液的变化。每15-30分钟记录一次。抽血化验血气分析、血液生化等检查，并根据各项指标遵医嘱对症处理。

2.2加强呼吸道的管理

2.2.1呼吸支持。术后呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，固定好气管插管。每班测量气管插管外露部分距门齿的长度并记录。防止气管插管扭曲、打折或脱出。在机械通气期间，应注意呼吸频率、胸廓起伏、呼吸音以及血气变化，并随时调整呼吸参数。气管插管的套囊应定时放气，定时检查呼吸机运转情况，管道有无漏气及接头松脱等，及时排管道内积水。

2.2.2定时吸痰。保持湿化瓶内水温30-35摄氏度，吸痰前协助患者翻身，叩背体疗。确保患者氧气供给，将呼吸机的氧浓度调至100%，保持2分钟，指脉氧饱和度大于95%方可吸痰。吸痰时严格无菌操作，先吸气管内，后吸口腔和鼻腔内的痰液，以免气道造成污染。吸痰时应密切观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色等。当出现血压下降，指脉氧饱和度小于95%，心率增加或心律不齐时应立即停止吸痰。⑵观察并记录痰液的颜色、性状、量等。

2.2.3加强肺部物理治疗。拔出气管插管后，鼓励患者每2小时做深呼吸和有效咳嗽，协助患者叩背体疗，遵医嘱雾化吸入每8小时一次。咳嗽时护士协助患者用双手按压其正中胸部切口处，尽量减少胸壁震动和切口疼痛，防止开胸术后并发症的发生。

2.3防止再灌注引起的肺水肿。肺栓塞术后由于原灌注区域可能发生窃血，缺氧可致肺血管阻力升高，手术后局部肺组织可能发生水肿。大多数肺再灌注损伤发生在术后24小时内，少数可在术后12小时内发生。⑶严重的肺再灌注后引起的肺水肿在术中开放循环后即可发生。轻重程度不一，轻者仅有低氧血症，重者可出现血氧饱和度急剧下降，同时肺内大量血性渗出。术后再灌注肺水肿是术后死亡的主要因素。主要预防措施有：（1）保持呼吸道通畅，呼吸机辅助呼吸至少24小时。（2）充分给氧和适当的过度通气，维持二氧化碳分压30mmHg,应用PEEP5-10mmH2O,应用反比呼吸，1/E=2-3/1,增加吸气和通气平台时间，增加肺泡内压力，减轻肺水肿，改善气体交换，在维持血氧分压正常的情况下，使用尽可能低的氧浓度，以减少氧自由基的产生。（3）严格控制液体入量和利尿。保持体循环平均动脉压大于70mmHg，尿量大于1ml/kg.h的前提下严格限制液体入量，使用利尿剂去除体内多余水份，保持液体出入负平衡。理想的目标是：中心静脉压维持在5-10cmH2O，循环稳定，电解质正常，红细胞压积大于30%。（4）遵医嘱使用正性肌力药物和血管活性药物。如：多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、前列腺素E1等以改善循环。监测患者的生命体征和血氧饱和度、血气分析，患者的肺再灌注引起的肺水肿经正确及时的治疗和精心的护理后会好转。

2.4各种管道的护理。

2.4.1术后使用呼吸机辅助呼吸期间，保持呼吸道通畅，固定好气管插管，定时测量气管插管外露部分距门齿的距离并记录。患者镇静期间给予保护性约束，防止气管插管扭曲、打折或意外拔管。

2.4.2妥善固定心包、纵膈引流管，防止受压、扭曲、打折或脱出。定时挤压引流管，防止血块阻塞，引流不畅，导致心包填塞或胸腔积液的发生。严密观察引流液的性状、颜色和量。同时观察刀口敷料有无渗出，并详细据实记录。如引流液大于200ml/h且颜色鲜红，应立即通知医生处理。

2.4.3留置胃管期间，给予生理盐水棉球清洁口腔，每日2次，使患者感到舒适，同时有可促进食欲、预防口腔疾病的发生。

2.4.4术后留置尿管，应每日定时开放，严密观察并记录尿液的颜色、性状、量等。定时检验尿常规，每日2次尿道口消毒，预防泌尿系统并发症的发生。

2.5心理护理。患者都年轻，担心手术风险，手术后效果不理想，并且需终身服用抗凝药物，费用高等，思想包袱重，心理压力非常大。待患者回到ICU后，运用语言和非语言方式与患者交流，了解其心理活动，取得患者的信任，进行心理疏导，向患者讲解留置各种管道的意义，监护的目的，同时取得其家属的心理和经济上的支持，以减轻患者的焦虑，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。与此同时，为患者创造一个安静舒适、整洁、温馨的住院环境使患者情绪稳定，术后的康复工作事半功倍。

肺动脉栓塞切开取栓术是心血管外科较复杂和难度较高的手术，术后并发症和病死率均高，优质的术后监护是保证手术成功、降低病死率的关键。

参考文献

[1]吴清玉.肺栓塞的手术治疗[J]中国循环杂志，1999（01）.

[2]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].人民卫生出版社,2003:100.

[3]杜振宗，任华，宋剑飞，等.手术治疗肺动脉栓塞12例临床分析[J],北京医学，2006（3）：145-147.

[4]张清媛，朱晓艳，卢珊，等.10例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者围[J].中华护理杂志，2008,43(4):322-323.