康恺戴建国通讯作者
南京中医药大学基础医学院江苏南京210023
【摘要】绝经前后诸症多由于绝经期前后妇女肾之阴阳失衡,继而引起心、肝、脾胃等脏腑功能失调,临床上主要分为肝肾阴虚,心肾不交,脾肾阳虚等证型。应针对不同证型审证求因,辨证论治。
【关键词】绝经前后诸症;辨证论治;针药结合
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2015)8-0475-02
绝经前后诸症是指妇女在绝经期前后,伴随着月经紊乱或绝经出现的一系列的症状体征。其临床表现繁多,以月经紊乱最早出现,潮红汗出等血管舒缩症状最为常见。其病名在古代文献中并无记载,1964年中医妇科专家卓雨农归纳总结,提出“绝经前后诸症”的病名[1]。该病多发于45—55岁妇女,约有90%的绝经前后女性有不同程度的相关症状[2]。如针药结合更能优势互补[3]。
1病因病机:
月经的产生,是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴调节机体的结果,而女子七七之年,肾气肾精衰竭,不能化生天癸,冲任二脉失养,则月经绝,原本阴平阳秘的状态被打破,发为绝经前后诸症。
素体阴虚或房劳多产者,肾精更易亏损;肝为刚脏,若水不涵木,其易抗易逆的特性不能被制约;精血同源,肾精不足致肝血亏虚,则发为肝肾阴虚证。心为火脏,若肾阴不足不能上济心火,导致心火上炎;心主神明,若髓海不足可致心神失养,则发为心肾不交证。综上所述,绝经前后诸症的症状体征多样但病因病机并不复杂,多因肾之阴阳失衡,累及心、肝、脾三脏,从而产生多种病理变化,临床上主要分肝肾阴虚、心肾不交、脾肾阳虚三种证型。
2辨证论治
2.1肝肾阴虚证
女性经孕产乳皆以血为用,肝、肾、胞宫也须阴滋血养,故常“气有余血不足”。若天癸衰竭,肾精不能化生阴血,水不涵木,肝失所养,阴不敛阳,虚阳外浮故出现腰膝酸软、头晕耳鸣、面红潮热、烘热汗出,致肝肾阴虚证。故治以阴柔肝,补肾填精。
典型病例李某,53岁。停经3年,腰膝酸软,头晕耳鸣1年,加重3个月。常自觉头晕眼花,耳中有鸣叫伴见情志异常,不能自控。左归丸组成:熟地20g、仙灵脾、山萸肉、牛膝、郁金、香附、白芍各15g,女贞子、柴胡、合欢皮各10g。早晚煎服,一日2剂,一个月为一疗程。针灸治疗:三阴交、关元、肝俞、肾俞、太溪、照海、足三里。每次留针30分钟,一个月为一疗程。耳穴治疗:肾、肝、神门、内分泌、皮质下,每日刺激3次,一次按压10分钟。二诊一月后,自诉两周前与人口角后出现四肢麻木,入夜抽筋,其他症状尚未减轻。拟原方加味龙牡、鳖甲各30g、钩藤10g、菊花20g。针刺加风池、太冲、合谷。余不变。三诊诸症缓解,拟原方加丹参15g、川芎10g、当归10g。针灸治疗拟原方。继服30剂,随访1年未复发。
按:左归丸中熟地、仙灵脾、女贞、山萸肉同入肝肾两经,补肾益精生髓,平抑外浮之虚阳,涵养肝木,滋肝之阴血。针灸治疗中,三阴交为妇科调经要穴;关元为任脉穴,体表投影与胞宫相当;肾俞乃原气所聚之处;三穴相配,补肾冲任。肝俞、太溪疏肝调肝。足三里强肾壮腰。耳穴配合治疗刺激、调节肝肾功能,且患者可自行操作。二诊患者因情志刺激加重病情,故选用平肝潜阳,镇静安神之品;针灸选穴上也加风池、太冲、合谷,配合治疗。三诊患者病情缓解,故维持原方,考虑到妇女阴血素虚,肝郁气滞,病程日久,加之肾虚气化无力,瘀血易生,加用川芎、丹参、当归养血活血以预防[4]。
2.2心肾不交证
围绝经期妇女,若久病伤阴、房事不节使肾水亏于下不能压制心火,阴不敛阳,火扰心神导致精神亢奋,失眠多梦,甚者可进展为长期的慢性失眠,致心肾不交证。典型病例陈某,48岁。月经不调半年,失眠四月余,多梦易醒,近两周加重并伴心悸胸闷,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。中医辨治属于心肾不交证,治以天王补心丹加减。组成:生熟地、玄参各15g、女贞子、墨旱莲、柏子仁、酸枣仁、莲心、夜交藤、百合、天冬、麦冬各10g,远志、茯神各6g。煎服,一日两次,连服4周。针灸治疗:三阴交、关元、肾俞配合心俞、百会、神门进行体针治疗。每次留针30分钟,隔一日治疗一次,一个月为一疗程。耳穴治疗:肾、内分泌、交感、心、神门。二诊:一个月后复诊,失眠症状改善,但睡眠质量较差且平日时有胸闷心悸症状。中药治疗:原方加甘麦大枣汤,煎煮代茶饮用,分早中晚服用。针灸治疗:维持原方。三诊:诸症缓解,拟原方加味浮小麦、太子参、白术各10g。其余同二诊。
按:天王补心丹补肾填精,养心安神,故选为基本方。生熟地、天冬、麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲滋阴养血,清虚热安神;柏子仁、酸枣仁、远志、茯神、百合、莲心、夜交藤养阴清心安神。针刺选阴交、关元、肾俞补肾填精,调理冲任。心俞、神门调养心神;百会为督脉穴,调神安神,清利头目。刺激耳穴可调节月经周期,激发卵巢功能[5]。二诊患者失眠症状好转,因虚火耗伤心阴心悸,故拟原方加用甘麦大枣汤补养心阴安神。三诊加用浮小麦、太子参、白术等补气健脾,契合脾胃为后天之本的理论[6]。
2.3脾肾阳虚证
绝经期妇女若素体阳虚或长期摄生饮冷,耗用肾阳致命门火衰,阴寒滋生;脾阳有赖于肾阳推动,若火不暖土,劳倦过度,则出现下元虚冷,寒湿不化,气血生化乏源,四肢百骸难以营养通利,致脾肾阳虚证。故治以温补肾阳,健运脾胃。
典型病例杨某,53岁,近半年出现月经不调,量多色淡,常感形寒肢冷,小腹冷痛,夜尿频数,头晕耳鸣,易疲劳困倦,纳凉后泄泻,带下清稀,舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉沉细。诊断为脾肾阳虚证。一诊:治疗采用右归丸合健固汤加减配合针灸治疗。熟地、仙茅、仙灵脾、补骨脂、山药、巴戟天、白术、茯苓各12g,生姜10,甘草6g。每日1剂,分早晚煎服,连服15剂。针灸治疗:取三阴交、肾俞、命门、关元、足三里。留针时进行拔罐治疗,留罐20分钟。隔一日治疗一次,半个月为一疗程。二诊:患者形寒肢冷等症状已明显减轻,但仍大便溏薄,晨起泄泻。拟原方加肉豆蔻、吴茱萸各12g。另取神阙穴艾灸配合针灸治疗。其余不变。三诊:诸症缓解,效不更方,继服30剂巩固,随访1年未复发。
按:一诊选用健脾渗湿的健固汤和补肾助阳的右归丸合方化裁治疗。其中仙茅、仙灵脾、补骨脂、巴戟天温肾助阳,强筋壮骨,现代药理表明,它们能抗衰老,提高免疫力,仙灵脾和巴戟天还有雄激素样作用[7]。足三里既调理脾胃,又是强壮要穴。神阙为冲、任、督三脉交会穴,艾灸神阙穴能温经散寒,调和气血。
3总结
综上所述,绝经前后诸症常见证型即肝肾阴虚证、心肾不交证和脾肾阳虚证之间有一定的关联性,而在辨证论治时不应刻意将其割裂开,应在调补肾阴肾阳的基础上兼顾维持心、肝、脾等其他脏腑功能的协调。此外,临床在治疗上还应与心理疏导有机结合。
参考文献:
[1]折娜.甘麦大参汤合天王补心丹治疗乳腺癌类围绝经期综合征的临床研究[D].浙江中医药大学,2013
[2]笪红英,李冬华,吴洁.围绝经期妇女相关问题的调查与分析[J].现代医学,2014,42(5):543-545
[3]黄梓燕,王小云教授治疗经断前后诸证之临证经验总结[D].广州中医药大学,2010
[4]曾灵,张帆.张帆应用补肾祛风通络法治疗绝经前后诸症体会[J].北方药学,2013,10(2):104-105
[5]金焱,李大剑,刘春丽等.自拟补肾调经汤配合耳穴贴压治疗70例肾虚肝郁型卵巢早衰的临床观察[J].安徽医药,2014,18(2):331-334
[6]张振南,谢利民,于潼.骨痹从脾论治[J].山东中医杂志,2015,34(1):3-5
[7]周明镜.绝经前后诸证中医证型与性激素相关性的临床研究[D].南京中医药大学,2014