绝经前后诸症辨证论治体会

绝经前后诸症辨证论治体会

康恺戴建国通讯作者

康恺戴建国通讯作者

南京中医药大学基础医学院江苏南京210023

【摘要】绝经前后诸症多由于绝经期前后妇女肾之阴阳失衡，继而引起心、肝、脾胃等脏腑功能失调，临床上主要分为肝肾阴虚，心肾不交，脾肾阳虚等证型。应针对不同证型审证求因，辨证论治。

【关键词】绝经前后诸症；辨证论治；针药结合

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0475-02

绝经前后诸症是指妇女在绝经期前后，伴随着月经紊乱或绝经出现的一系列的症状体征。其临床表现繁多，以月经紊乱最早出现，潮红汗出等血管舒缩症状最为常见。其病名在古代文献中并无记载，1964年中医妇科专家卓雨农归纳总结，提出“绝经前后诸症”的病名[1]。该病多发于45—55岁妇女，约有90%的绝经前后女性有不同程度的相关症状[2]。如针药结合更能优势互补[3]。

1病因病机：

月经的产生，是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴调节机体的结果，而女子七七之年，肾气肾精衰竭，不能化生天癸，冲任二脉失养，则月经绝，原本阴平阳秘的状态被打破，发为绝经前后诸症。

素体阴虚或房劳多产者，肾精更易亏损；肝为刚脏，若水不涵木，其易抗易逆的特性不能被制约；精血同源，肾精不足致肝血亏虚，则发为肝肾阴虚证。心为火脏，若肾阴不足不能上济心火，导致心火上炎；心主神明，若髓海不足可致心神失养，则发为心肾不交证。综上所述，绝经前后诸症的症状体征多样但病因病机并不复杂，多因肾之阴阳失衡，累及心、肝、脾三脏，从而产生多种病理变化，临床上主要分肝肾阴虚、心肾不交、脾肾阳虚三种证型。

2辨证论治

2.1肝肾阴虚证

女性经孕产乳皆以血为用，肝、肾、胞宫也须阴滋血养，故常“气有余血不足”。若天癸衰竭，肾精不能化生阴血，水不涵木，肝失所养，阴不敛阳，虚阳外浮故出现腰膝酸软、头晕耳鸣、面红潮热、烘热汗出，致肝肾阴虚证。故治以阴柔肝，补肾填精。

典型病例李某，53岁。停经3年，腰膝酸软，头晕耳鸣1年，加重3个月。常自觉头晕眼花，耳中有鸣叫伴见情志异常，不能自控。左归丸组成：熟地20g、仙灵脾、山萸肉、牛膝、郁金、香附、白芍各15g，女贞子、柴胡、合欢皮各10g。早晚煎服，一日2剂，一个月为一疗程。针灸治疗：三阴交、关元、肝俞、肾俞、太溪、照海、足三里。每次留针30分钟，一个月为一疗程。耳穴治疗：肾、肝、神门、内分泌、皮质下，每日刺激3次，一次按压10分钟。二诊一月后，自诉两周前与人口角后出现四肢麻木，入夜抽筋，其他症状尚未减轻。拟原方加味龙牡、鳖甲各30g、钩藤10g、菊花20g。针刺加风池、太冲、合谷。余不变。三诊诸症缓解，拟原方加丹参15g、川芎10g、当归10g。针灸治疗拟原方。继服30剂，随访1年未复发。

按：左归丸中熟地、仙灵脾、女贞、山萸肉同入肝肾两经，补肾益精生髓，平抑外浮之虚阳，涵养肝木，滋肝之阴血。针灸治疗中，三阴交为妇科调经要穴；关元为任脉穴，体表投影与胞宫相当；肾俞乃原气所聚之处；三穴相配，补肾冲任。肝俞、太溪疏肝调肝。足三里强肾壮腰。耳穴配合治疗刺激、调节肝肾功能，且患者可自行操作。二诊患者因情志刺激加重病情，故选用平肝潜阳，镇静安神之品；针灸选穴上也加风池、太冲、合谷，配合治疗。三诊患者病情缓解，故维持原方，考虑到妇女阴血素虚，肝郁气滞，病程日久，加之肾虚气化无力，瘀血易生，加用川芎、丹参、当归养血活血以预防[4]。

2.2心肾不交证

围绝经期妇女，若久病伤阴、房事不节使肾水亏于下不能压制心火，阴不敛阳，火扰心神导致精神亢奋，失眠多梦，甚者可进展为长期的慢性失眠，致心肾不交证。典型病例陈某，48岁。月经不调半年，失眠四月余，多梦易醒，近两周加重并伴心悸胸闷，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。中医辨治属于心肾不交证，治以天王补心丹加减。组成：生熟地、玄参各15g、女贞子、墨旱莲、柏子仁、酸枣仁、莲心、夜交藤、百合、天冬、麦冬各10g，远志、茯神各6g。煎服，一日两次，连服4周。针灸治疗：三阴交、关元、肾俞配合心俞、百会、神门进行体针治疗。每次留针30分钟，隔一日治疗一次，一个月为一疗程。耳穴治疗：肾、内分泌、交感、心、神门。二诊：一个月后复诊，失眠症状改善，但睡眠质量较差且平日时有胸闷心悸症状。中药治疗：原方加甘麦大枣汤，煎煮代茶饮用，分早中晚服用。针灸治疗：维持原方。三诊：诸症缓解，拟原方加味浮小麦、太子参、白术各10g。其余同二诊。

按：天王补心丹补肾填精，养心安神，故选为基本方。生熟地、天冬、麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲滋阴养血，清虚热安神；柏子仁、酸枣仁、远志、茯神、百合、莲心、夜交藤养阴清心安神。针刺选阴交、关元、肾俞补肾填精，调理冲任。心俞、神门调养心神；百会为督脉穴，调神安神，清利头目。刺激耳穴可调节月经周期，激发卵巢功能[5]。二诊患者失眠症状好转，因虚火耗伤心阴心悸，故拟原方加用甘麦大枣汤补养心阴安神。三诊加用浮小麦、太子参、白术等补气健脾，契合脾胃为后天之本的理论[6]。

2.3脾肾阳虚证

绝经期妇女若素体阳虚或长期摄生饮冷，耗用肾阳致命门火衰，阴寒滋生；脾阳有赖于肾阳推动，若火不暖土，劳倦过度，则出现下元虚冷，寒湿不化，气血生化乏源，四肢百骸难以营养通利，致脾肾阳虚证。故治以温补肾阳，健运脾胃。

典型病例杨某，53岁，近半年出现月经不调，量多色淡，常感形寒肢冷，小腹冷痛，夜尿频数，头晕耳鸣，易疲劳困倦，纳凉后泄泻，带下清稀，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细。诊断为脾肾阳虚证。一诊：治疗采用右归丸合健固汤加减配合针灸治疗。熟地、仙茅、仙灵脾、补骨脂、山药、巴戟天、白术、茯苓各12g，生姜10，甘草6g。每日1剂，分早晚煎服，连服15剂。针灸治疗:取三阴交、肾俞、命门、关元、足三里。留针时进行拔罐治疗，留罐20分钟。隔一日治疗一次，半个月为一疗程。二诊：患者形寒肢冷等症状已明显减轻，但仍大便溏薄，晨起泄泻。拟原方加肉豆蔻、吴茱萸各12g。另取神阙穴艾灸配合针灸治疗。其余不变。三诊：诸症缓解，效不更方，继服30剂巩固，随访1年未复发。

按：一诊选用健脾渗湿的健固汤和补肾助阳的右归丸合方化裁治疗。其中仙茅、仙灵脾、补骨脂、巴戟天温肾助阳，强筋壮骨，现代药理表明，它们能抗衰老，提高免疫力，仙灵脾和巴戟天还有雄激素样作用[7]。足三里既调理脾胃，又是强壮要穴。神阙为冲、任、督三脉交会穴，艾灸神阙穴能温经散寒，调和气血。

3总结

综上所述，绝经前后诸症常见证型即肝肾阴虚证、心肾不交证和脾肾阳虚证之间有一定的关联性，而在辨证论治时不应刻意将其割裂开，应在调补肾阴肾阳的基础上兼顾维持心、肝、脾等其他脏腑功能的协调。此外，临床在治疗上还应与心理疏导有机结合。

参考文献:

[1]折娜.甘麦大参汤合天王补心丹治疗乳腺癌类围绝经期综合征的临床研究[D].浙江中医药大学，2013

[2]笪红英，李冬华，吴洁.围绝经期妇女相关问题的调查与分析[J].现代医学，2014，42(5)：543-545

[3]黄梓燕，王小云教授治疗经断前后诸证之临证经验总结[D].广州中医药大学，2010

[4]曾灵，张帆.张帆应用补肾祛风通络法治疗绝经前后诸症体会[J].北方药学，2013，10（2）:104-105

[5]金焱，李大剑，刘春丽等.自拟补肾调经汤配合耳穴贴压治疗70例肾虚肝郁型卵巢早衰的临床观察[J].安徽医药，2014，18（2）：331-334

[6]张振南，谢利民，于潼.骨痹从脾论治[J].山东中医杂志，2015，34（1）：3-5

[7]周明镜.绝经前后诸证中医证型与性激素相关性的临床研究[D].南京中医药大学，2014