浅谈腹膜后肿瘤的诊疗

浅谈腹膜后肿瘤的诊疗

齐臣

齐臣(黑龙江省农垦总局九三分局红五月农场医院161446)

【中图分类号】R735.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0150-02

【摘要】原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，并不包括原在腹膜后间隙的各器官的肿瘤，是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70%。目的浅谈腹膜后肿瘤的诊疗心得。方法根据患者的临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论根据年龄、肿瘤生长速度、体征及特殊检查，可初步判断肿瘤的性质，然后需手术探查和活组织检查方能确诊。外科手术是腹膜后肿瘤主要的治疗方法。

【关键词】腹膜后肿瘤诊断治疗

原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，并不包括原在腹膜后间隙的各器官的肿瘤，是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70%。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。

一病理生理

腹膜后间隙的范围颇广，上达横膈疗至盆膈。肿瘤可来源于其中的脂肪、结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴管和胚胎残留组织，因此，肿瘤的病理分类甚多。

二临床表现

1.症状

(1)腹部肿块早期多无症状，在查体时或无意中发现，腹、背部不适或疼痛较为常见。多数患者先有腹部不适，晚期始有明显腹痛，少数有背痛、腹股沟区痛，阴囊痛及膝痛。随肿瘤渐增大可出现相应的症状，如在腹上区可有饱胀感，甚至影响呼吸；耻区易有坠胀感。肿瘤生长慢适应性较强，症状较轻；肿瘤生长快，突然增大，有出血坏死，则出现胀痛或剧痛。

(2)压迫症状由于压迫脏器而产生的刺激症状，如刺激胃可有恶心、呕吐；刺激压迫直肠可出现排便次数增多或慢性肠梗阻症状；刺激膀胱则出现尿频、尿急；压迫输尿管则有肾盂积水；侵入腹腔神经丛可引起腰背疼痛、会阴部及下肢疼痛；压迫静脉及淋巴管可引起下肢水肿。

(3)全身症状恶性肿瘤发展到一定程度，可出现体重减轻，发热、乏力、食欲缺乏、甚至恶液质。如系嗜铬细胞瘤，因其分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压。如肿瘤压迫胰腺可刺激胰岛素的分泌出现低血糖。

2.体征

在腹部相应区域可扪及肿块，其大小软硬度与其发病时间及肿瘤性质有密切关系。腹膜后肿瘤多为活动度受限。囊性肿瘤往往触及有囊性感。良性肿瘤体征少而且轻；恶性肿瘤体征多而且生长快，如有压痛、腹水、下肢水肿、腹壁静脉曲张等。压迫胆道时出现黄疸，压迫胃肠道时可有慢性不完全性肠梗阻症状。

三辅助检查

1.X线检查

常规X线检查仍为首选使用，通常仅能提供间接不完整的或不精确的影像。平片可见肿瘤为较浓厚的阴影，而较淡的阴影可为脂肪瘤或脂肪肉瘤，密度不均匀可能是皮样囊肿。当肿瘤坏死形成脓肿或瘘管时，偶可见到气体或气液面。在血管瘤、神经节瘤、或神经节细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊索瘤(Chordoma)、平滑肌瘤或某些转移瘤可以见到钙化。脊索瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等X线平片有时可显示系骨质破坏或变形。肾盂及消化道造影检查对影响泌尿道和消化道的后腹膜肿瘤诊断常有参考价值。

2.CT检查

CT检查对诊断后腹膜肿瘤有重要意义。能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变(如平滑肌肉瘤)，有时能提示特殊的组织学诊断(如脂肪肉瘤、脂肪瘤)，并能发现后腹膜正常及异常的淋巴结。

3.B型超声波检查

B型超声波检查亦可发现腹膜后肿瘤和肿大的淋巴结，但肠内气体干扰使诊断很难精确，而对腹主动脉瘤的诊断或排除较为可靠。在B型超声波引导下活检或随访肿瘤化疗后的变化很有参考意义，单独超声波检查常不易将后腹膜肿瘤与脓肿或血肿区分，囊性肿瘤易与寄虫囊肿、炎性或创伤性血肿相混淆。在B型超声波或CT引导下经皮细针吸引活检对诊断有较大意义，确诊率达80%左右。

4.尿液检查

疑有嗜铬细胞瘤者应检查24小时尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VEA)的含量。

5.腔静脉造影和逆行选择性动脉造影

腔静脉造影和逆行选择性动脉造影对后腹膜肿瘤诊断有一定意义。后腹膜充气造影对肾上腺肿瘤诊断有参考价值，现已较少使用。

四诊断与鉴别诊断

1.诊断

(1)根据年龄、肿瘤生长速度、体征及特殊检查，可初步判断肿瘤的性质，然后需手术探查和活组织检查方能确诊。

(2)应用各种辅助检查主要目的是了解肿瘤的部位、范围以及与毗邻器官的关系，有时尚可确定肿瘤的性质。①腹部平片发现肿瘤内有骨骼、牙齿等结构，则可判断为畸胎瘤。纤维肉瘤、神经纤维瘤或恶性神经鞘瘤有时可出现钙化。椎间孔扩大，甚至有骨质破坏，应考虑是神经纤维肿瘤。②胃肠钡餐或钡灌肠检查有助于确定肿瘤与胃肠道的关系。主要征象是胃、肠移位或受压。③CT扫描能对肿瘤确切定位，明确肿瘤与周围脏器及大血管的关系，尚可早期发现肿瘤局部复发。

2.鉴别诊断

由于腹腔内特别是腹膜后器官的疾病和肿瘤可产生与本病类似的症状，故常需与脾大、胰腺囊肿或肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺忡瘤、肾盂积水和肝肿瘤相鉴别。

五治疗

外科手术是腹膜后肿瘤主要的治疗方法。

(1)术中首先要确定肿瘤的良恶性，必要时行冰冻切片检查。其次确定肿瘤的切除范围，肿瘤能切除者应争取整块切除，禁作分块切除和残留部分肿瘤组织。

(2)如腹主动脉壁有部分缺损时，应用修补或用人造织物加固，以免术中造成动脉瘤破裂。肠系膜上动脉主干需同时切除时，可行脾动脉肠系膜上动脉吻合，或腹主动脉、髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合，肿瘤侵犯下腔静脉时。如范围局限，可切除部分静脉壁，用自体颈内静脉片修补。

(3)有时可行肝下肾静脉段下腔静脉切除，同时切除右肾，结扎左肾静脉根部。依靠左肾静脉的侧支仍可保存左肾功能。嗜铬细胞瘤切除，术中特别要注意控制血压和补充血容量。有些原发的未分化癌、淋巴肿瘤术后尚可行放射治疗。恶性淋巴瘤则可行化疗。

参考文献

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