胸膜固定术在自发性气胸治疗中的作用

胸膜固定术在自发性气胸治疗中的作用

卢喜科

卢喜科

（天津市胸科医院胸外科300051）

【中图分类号】R561.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0303-03

“自发性气胸”是指那些第一次突然发生的原并无肺部疾病史的气胸。自发性气胸发病率为男性7.4-18/10,000/年，女性1.2-6/10,000/年，男:女为6.2:1[1]。吸烟者的发病率比不吸烟者高20倍[2]。

事实上，“自发性气胸”的病人均具有一定的肺部基础病只是没有临床表现，不需要针对性治疗。手术中最常发现的是薄壁的胸膜下肺大泡。而“继发性气胸”是指那些患有可导致气胸的基础病的病人，可而分为气道性疾病、感染性疾病和间质性肺疾病。本文主要总结讨论自发性气胸的治疗原则。

目前国际上自发性气胸的治疗原则大部分依据美国胸内科医师学会（ACCP）2001[3]和英国胸科协会（BTS）2003[4]的临床指南，我国的自发性气胸治疗的临床入路也是基于上述标准而定[5]。但两者自发布后就没有更新过。随着医疗技术的提高，特别是VATS的飞速发展，原有的临床指南已逐渐不能满足当前的临床实际。很多医生已依照自己的经验进行处理，但目前仍没有统一性。本文意图就是通过回顾分析文献报道，探讨外科手术以及VATS胸膜固定术在自发性气次治疗中的作用。并通过这些文章观点来改变或澄清一些ACCP或BTS的一些指导原则。

外科时机的选择

首次发生的自发性气胸一般先经过内科治疗，无效或复发后才考虑手术治疗。自发性气胸如果需要手术，那么什么时候手术更合适？2001年ACCP在Delphi根据专家意见和文献复习发表了有关自发性气胸的治疗意见。意见指出：自发性气胸胸管引流超过4天仍有漏气者应考虑外科治疗，除非有手术禁忌者可考虑调整胸管或胸管内注入硬化剂。2003年的BTS根据专家意见和文献复习也同样建议在持续漏气3-5天后应外科介入。即使如此，但一些内科医生仍不愿意考虑外科手术，因为他们认为这些病人经过足够的时间后都会自行愈合。而在临床实际中确有很多自发性气胸病人经过一周或以上的时间引流后痊愈的。但其实这些理由至少在几个方面存在缺陷。首先，他们忽略了手术指治疗可以减少胸管带管时间及住院时间。最近一个研究对于那些需要长时间带管的病人进行VATS或坚持带管引流的比较，结果显示VATS具有住院时间短、并发症低、复发率低等优势[6]。其次，他们也忽略了长期带管治疗容易发生胸腔感染或支气管胸膜瘘。在这种情况下，再通过外科介入治疗其治疗成本和风险都要加大。当然手术的最大好处是气胸的复发率远远低于非手术治疗。因此甚至有人建议第一次气胸时就进行外科治疗。而Sayar医师则提出在第一次气胸时根据气胸量大小，如果肺被压缩超过50%应考虑VATS治疗[7]。这和两大组织的临床指导相差较远，ACCP和BTS均建议引流失败或引流超过4天后才考虑手术治疗。因此，当前的自发性气胸手术指证趋向于更激进。

常规CT检查

自发性气胸是否需要常规术前CT检查？2001年ACCP不建议首次气胸就行常规CT检查，但未就持续漏气需要手术的气胸是否行CT检查达成一致意见。2003年BTS建议复杂的气胸或是怀疑胸管位置不当且普通胸片有分辨不清的皮下气肿时行CT检查，没有明确建议常规行术前CT检查。然而，许多医生愿意术前行CT检查以期找地肺大泡的明确位置。一个前瞻性研究表明，术前CT检查可以明确气胸患者的对侧是否存在肺大泡。这些作者建议CT能预测出对侧胸腔是否有气胸的危险并给予预防性外科干预[8]。不过目前没有其它资料支持常规术前CT检查，更不支持预先的对侧胸腔外科干预。因此，没有证据表明支持或反对自发性气胸术前常规CT检查，是否CT检查应依据病人特性和医师自己的临床判断。

手术路径

自发性气胸需要外科介入其手术入路如何选择？2001ACCP临床指南建议对持续漏气的气胸首选胸腔镜入路。指南也建议腋下不损伤肌肉的小切口开胸入路，而不建议标准胸后外侧和胸骨切开入路。而BTS建议标准的开胸手术减轻气胸的复发率，而胸腔镜为备选方案。

现有的一些证据对于胸腔镜胜过开胸手术仍不明确。有一个有关VATS的随机试验的系统的复习，它包括6个有关VATS与传统开胸对比分析的随机试验（2个对比胸管引流，4个对比开胸手术）共327例病人，结论显示VATS有较好的临床效果和较低的并发症发生[9]。而另一个meta-analysis包括4个随机试验和25个非随机试验却显示相反的结果[10]，这个分析显示胸腔镜的气胸复发率为4%，而常规开胸术其复发率为不到1%，并认为开胸手术为治疗自发性气胸的金标准。但有关专家认为这个分析中的2个随机试验和大部分非随机试验均发生在VTAS技术成熟之前[11]。最近的对两种术式的前瞻性对分析显示VATS有着更好的临床效果特别是在术后胸痛方面[12]。基于以上证据我们建议VATS是首选方案，腋下不伤肌肉的开胸手术也可作为备选方案。而常规标准后外侧开胸和胸骨切开入路应逐渐放弃。即便如此，目前仍有一些固执的医师主张开胸手术治疗优于VATS，其理由就是开胸术后气胸复发率更低[13]。

术中胸膜固定术

气胸的治疗主要是预防复发，因为第二次复发后会反复复发，其发生率为62%。因此，胸膜固定术被经常用来预防气胸的复发。一项随机的临床试验显示气胸单纯胸腔引流对比引流加用四环素或滑石粉胸模固定后的气胸复发率分别为36、13、8%[14]。

肺大泡切除同时是否需要胸膜固定术？虽然自发性气胸手术方式多种多样，但主要还是缝扎或钉扎抑或切除肺大泡。然而单纯的肺大泡切除可能伴有较高的复发率。一个回顾性对比研究显示单纯肺大泡切除的气胸复发率为16%，而同时行胸膜固定术的气胸复发率为1.9%[15]。那么，胸膜固定术是通过胸膜机械摩擦或胸膜切除还是通过胸腔注入硬化剂来实现目前还没明确。ACCP建议胸顶部的胸摩擦或胸膜切除来实现胸膜固定，不主张第一次就使用化学性胸膜硬化剂。而使用胸腔镜下胸膜摩擦较胸膜切除可减少并发症特别是血胸的发生。最近的一个报告显示胸顶部的胸膜切除术血胸发生率为7.4%，而胸膜摩擦时血胸发生率为0.9%[16]，两组的气胸复发率基本相同。

由于地域不同其观点也有区别。BTS临床指南则建议滑石粉可以单独应用于自发性气胸，但不建议首次治疗时使用。在美国滑石粉只用于胸膜摩擦失败后其它固定剂无效后的选择。相反，最近欧洲的几个回顾性分析认为VATS加用滑石粉固定安全有效[18]。一个大组的单中心经验报道了861例病人，比较了单独VATS肺大泡切除和加用滑石粉固定剂的治疗效果[19]。结果显示本组的气胸复发率为单纯手术者2.41%，加用滑石粉者1.73%。这个结果建议我们在自发性气胸手术时可以加用滑石粉固定剂。

然而，临床上有另一种现象目前仍无法解释，即气胸复发的病人进行再手术时未见到明确肺大泡，甚至无明显漏气发现。Janssen报道其用胸腔镜治疗复发气胸时很多情况并未发现肺大泡[20]。因此，有人认为自发性气胸是否有较正常人有更多的胸膜孔间隙并不十分清楚。我们有理由认为单纯的切除一些未破裂的肺大泡并不能预防气胸的复发。而胸膜固定术，特别是使用胸膜粘连剂使胸膜广泛地炎性粘连能更有效地预防气胸的复发。

有关滑石粉应用于胸膜固定术的争论

Sepehripour总结了6个临床研究，比较了四环素、滑石粉和胸膜摩擦对胸膜粘连的作用，其结果显示滑石粉的胸膜喷洒效果最好，而胸膜摩擦最不满意[21]。然而ACCP和BTS的临床指南对滑石粉的应用也存在差异。有关美国不愿意使用滑石粉的原因是有发生ARDS的风险。最近，有人比较了欧美使用滑石粉的不同，研究发现美国使用的滑石粉颗粒较小（<15微米），而欧洲使用的滑石粉颗粒较大（>25微米）。前者更容易引起全身炎性反应，低氧血症和C-反应蛋白增高。因此，使用欧洲标准的滑石粉很少有产生副作用的报道[22]。我国目前用于自发性气胸手术中应用胸膜粘连剂没有明确共识，支持者认为滑石粉粘连效果好，气胸复发率低。而反对者害怕引起过敏反应甚至诱发胸膜间皮瘤的可能。不过目前国内外文献中仍未见有滑石粉引起不良反应或诱发胸膜间皮瘤的报道[23]。

胸腔引流管的管理

自发性气胸术后胸腔引流是需要负压吸引还是水封瓶引流？有关术后胸腔引流的方式还存在许多争论。明确的胸膜接触是胸膜固定术的必要条件，一旦肺膨胀良好脏壁层胸膜良好接触是否还有必要胸管负压吸引？或是水封瓶引流更能加快拔管时间？但不管是ACCP还是BTS均未就胸腔引流管的管理提出具体指导。一个单中心的随机试验对比了自发性气胸术后胸腔引流应用负压吸引或水封瓶引流的结果[24]。所有病人最初均采用胸管负压吸引，一旦病人恢复良好转入普通病房，则随机分为继续负压吸引和水封瓶引流两组。结果显示水封瓶组具有较短的胸腔引流时间（2.7vs.3.8天，p=0.004），同时住院时间也较短（3.7vs.4.8天，p=0.004）。没有其它的资料来研究自发性气胸VATS术后胸腔引流管管理的问题。然而，有一些双盲对照试验的资料显示胸腔术后早期负压胸腔引流是有意义的[25]。现有的资料建议自发性气胸VTAS术后肺膨胀后应用水封瓶引流即可。

结论与建议

对于首次发作的自发性气胸，VATS手术有恢复快、复发率低等优势，但其需要全麻且创伤大是很多人不愿意接受的。对于自发性气胸胸腔漏气超过4天或经过再次胸腔引流的病人建议VATS肺大泡切除钉扎加用机械性胸膜固定术安全有效。强烈建议胸腔引流失败后的自发性气胸行VATS肺大泡切除加机械性胸膜固定。而对于是否加用化学固定剂目前没有明确的理由拒绝。

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